（杭州市第七人民医院 精神六科，浙江 杭州 310007）

抑郁症表现为情绪低落，严重者可出现自杀行为，对患者生命健康造成威胁。抗抑郁药是临床抑郁症常用的治疗药物，但该类药物有2～4周的起效期，无法快速控制抑郁症状，导致患者依从性差。重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS）为一种新兴起的物理疗法，在抑郁症的治疗中取得良好疗效[1]。抑郁症患者存在认知功能障碍，血清炎症细胞因子水平升高[2-4]。运动疗法是多个指南推荐的治疗方法，运动可调节机体炎症反应状态，抑制机体炎症反应的发生[5-6]。因此本文在常规抗抑郁药物治疗的基础上对抑郁症患者进行rTMS联合运动疗法治疗，观察其对患者认知功能和血清炎症细胞因子水平的影响，探讨运动疗法在抑郁症中的可能作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月于杭州市第七人民医院精神科就诊的抑郁症患者300例。根据随机数字法分为rTMS组和联合组，各150例。rTMS组患者男性68例，女性82例；平均年龄（45.89±9.35）岁；平均病程（9.21±7.16）个月；平均汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）评分（26.83±2.21）分。联合组患者男性66例，女性84例；平均年龄（46.15±9.18）岁；平均病程（9.08±7.24）个月；平均HAMD评分（26.44±2.32）分。纳入标准：年龄18～60岁，HAMD评分≥20分，抑郁症首次发作，入组前未服用过抗抑郁药物。排除标准：精神分裂症、痴呆等其他精神障碍，妊娠及哺乳期女性，癫痫病史，严重躯体疾病，脑器质性疾病，非依赖性物质或精神活性物质所致抑郁，体内有金属物。两组年龄、性别、病程及HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批同意，患者均同意参与研究并签署知情同意书。

1.2 方法

患者均给予氢溴酸西酞普兰片（西安杨森制药有限公司，批准文号：J20171028，规格20 mg/片）抗抑郁常规药物治疗，每天20 mg口服。

rTMS组进行rTMS治疗，采用rTMS仪器（英国Magstim公司）治疗，选用10 Hz、90%运动阈值进行刺激，治疗时将rTMS线圈中心放置在左前额叶背外侧并且和头皮相切，20个序列/d，刺激4 s/次，治疗1次/d，5次/周，共治疗4周。

联合组在rTMS治疗的基础上进行运动疗法训练，由受过专业训练的护士对患者进行运动训练指导。根据患者的特长爱好选择合适的训练项目，包括打篮球、慢跑、游泳及骑单车等运动，给患者制定中等强度的有氧运动，每天训练＞30 min，训练5次/周，每周训练时间＞150 min，训练后心率达到目标心率的40%～60%，目标心率=220-年龄数。训练后及时上传相应数据，根据患者训练情况调整方式和运动量。共训练4周。

1.3 观察指标

HAMD评价疗效：在治疗前及治疗4周后，对患者进行HAMD评分，该量表共17个评定项目，包括躯体、精神及情绪等在内的抑郁程度，评分越高表示抑郁程度越严重[7]。治疗后HAMD评分降低≥50%为显效；治疗后HAMD评分降低25%～＜50%为有效，治疗后HAMD评分降低＜25%为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

采用威斯康星卡片分类测验[8]（Wisconsin card sorting test, WCST）测定治疗前后患者的认知功能，WCST由4个模板、48个卡片组成，统计测验中的随机错误数、持续错误数、总错误数及完成分类数。

采集两组治疗前后外周静脉血，血清白细胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）、白细胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）水平采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）测定，试剂盒购自美国Sigma公司。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD评分比较

两组治疗前HAMD评分比较，经t检验，差异无统计学意义（t=0.844，P=0.399），两组治疗后HAMD评分比较，经t检验，差异有统计学意义（t=16.849，P=0.000），联合组低于rTMS组。两组治疗前后HAMD评分比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后HAMD评分均低于治疗前。见表1。

2.2 两组疗效比较

两组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=12.611，P=0.001），联合组高于rTMS组。见表2。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较 （n =150，分，±s）

表1 两组治疗前后HAMD评分比较 （n =150，分，±s）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值rTMS组 26.87±3.12 16.74±2.25 32.253 0.000联合组 26.56±3.24 12.43±2.18 44.315 0.000

表2 两组疗效比较

2.3 两组治疗前后WCST评分比较

两组治疗前WCST各项评分比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后WCST各项评分比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组WCST随机错误数、WCST持续错误数及WCST总错误数均高于rTMS组，WCST完成分类数低于rTMS组。rTMS组治疗前后WCST随机错误数、WCST持续错误数、WCST总错误数及WCST完成分类数比较，差异有统计学意义（t=5.198、7.304、17.154和7.006，均P=0.000）；联合组治疗前后WCST随机错误数、WCST持续错误数、WCST总错误数及WCST完成分类数比较，差异有统计学意义（t=11.321、16.131、37.568和 15.753，均P=0.000），两组治疗后WCST随机错误数、WCST持续错误数及WCST总错误数均高于治疗前，WCST完成分类数低于治疗前。见表3。

2.4 两组治疗前后血清炎症细胞因子水平比较

两组治疗前血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组均低于rTMS组。rTMS组治疗前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比较，经t检验，差异有统计学意义（t=7.630、15.329及12.688，均P=0.000），联合组治疗前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比较，经t检验，差异有统计学意义（t=13.241、25.047及20.735，均P=0.000），两组治疗后均低于治疗前。见表4。

表3 两组治疗前后WCST评分比较 （n =150，分，±s）

表3 两组治疗前后WCST评分比较 （n =150，分，±s）

注：†与治疗前比较，P ＜0.05。

WCST随机错误数 WCST持续错误数 WCST总错误数 WCST完成分类数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后rTMS组 10.02±3.57 12.13±3.46† 6.53±1.24 7.61±1.32† 16.55±1.57 19.74±1.65† 3.85±1.03 3.06±0.92†联合组 10.15±3.42 14.68±3.51† 6.42±1.64 9.16±1.28† 16.57±1.62 23.84±1.73† 3.92±1.12 2.08±0.89†t值 0.322 6.337 0.655 10.324 0.109 21.004 0.563 9.377 P值 0.748 0.000 0.513 0.000 0.913 0.000 0.574 0.000组别

表4 两组治疗前后血清炎症细胞因子水平比较 （n =150，±s）

表4 两组治疗前后血清炎症细胞因子水平比较 （n =150，±s）

注：†与治疗前比较，P ＜0.05。

IL-1β/（μg/ml） IL-6/（pg/ml） TNF-α/（pg/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后rTMS组 4.36±0.91 3.58±0.86† 44.25±5.67 34.68±5.13† 33.24±4.35 27.16±3.94†联合组 4.42±0.87 3.12±0.83† 43.63±5.72 28.16±4.95† 32.78±4.26 23.07±3.84†t值 0.584 4.714 0.943 11.202 0.925 9.105 P值 0.560 0.000 0.346 0.000 0.356 0.000组别

3 讨论

rTMS可通过刺激大脑皮质，改变大脑皮质神经细胞膜电位，影响神经电活动及脑内代谢，引起神经元兴奋，是一种无创电生理技术，对促进受损神经功能回合和改善抑郁情绪具有一定疗效，为治疗精神类疾病的重要手段[9]。近年来研究发现rTMS治疗抑郁症有良好效果[10]。运动疗法副作用少、操作性强且依从性高，可促进新陈代谢、兴奋神经细胞并改善脑组织血液循环，从而达到促进身心功能恢复及发展、防治疾病的目的[11]。运动疗法在多个指南中被推荐为抑郁症的治疗手段，在改善抑郁症状方面取得良好效果[12-13]。近来研究发现经颅磁刺激联合运动疗法的疗效更显著，如经颅磁刺激联合运动治疗可促进脑梗死偏瘫患者的康复[14]。rTMS联合运动训练可影响脑皮层活动[15]。本文采用rTMS联合运动疗法治疗抑郁症，发现联合组患者抑郁症的治疗总有效率高于rTMS组患者，表明联合运动疗法可提高rTMS对抑郁症的疗效。

抑郁症的发病机制复杂，免疫炎症反应在抑郁症的发生中发挥一定作用。免疫功能紊乱在抑郁症的发生中发挥重要作用，在抑郁症的发作过程中，不少神经递质可影响机体的免疫系统功能[16]。抑郁症的发生也常伴有一定程度的炎症反应，IL-1β、IL-6及TNF-α等促炎因子在抑郁症的发生中水平升高。炎症细胞因子水平升高可通过血脑屏障，影响抑郁症患者脑内的单胺类神经递质的代谢，从而使患者的精神意识活动异常[17-18]。运动疗法可改善机体的炎症反应状态，如运动可影响糖尿病动脉粥样硬化大鼠Toll样受体促炎通路[19-20]。运动疗法可影响盆腔炎患者血清炎症指标水平并提高其治疗效果[21]。经颅磁刺激联合运动疗法可抑制脑卒中后疲劳患者血清炎症细胞因子水平而改善患者的疲劳程度[22]，且血清炎症因子水平升高和认知功能障碍关系密切[23-24]。本文对抑郁症患者进行rTMS联合运动疗法治疗，发现与rTMS组比较，联合组患者WCST随机错误数、WCST持续错误数、WCST总错误数升高及WCST完成分类数降低，血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平降低更显著，表明rTMS联合运动疗法可能通过抑制机体炎症反应，改善患者认知功能，提高治疗效果。

综上所述，rTMS联合运动疗法可改善患者认知功能，提高治疗效果，其机制可能与运动疗法可抑制机体炎症反应有关。