王成祥，常绍鸿，谢遂亮，邢二庆，杨玉京，刘玉霞

（1.新乡市中心医院 儿一科，河南 新乡 453000；2.新乡医学院第四临床学院，河南 新乡 453003）

中国已成为仅次于美国的第二大肥胖国，＜20岁男性超重肥胖率为23%，女性为14%[1]。儿童肥胖是2型糖尿病、心血管疾病及其他慢性病的重要诱因，也是成年期肥胖症的独立危险因素[2-3]。肥胖儿童呈不同程度微炎症状态，并且存在糖脂代谢紊乱和胰岛素抵抗等[4]。载脂蛋白A5（apolipoprotein A5, Apo A5）通过降低甘油三酯（Triglyceride, TG）发挥调脂保护的功能[5]。人去乙酰化酶4（Sirtuin 4, SIRT4）是线粒体蛋白，介导了糖脂代谢平衡，与2型糖尿病密切相关[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年8月新乡市中心医院收治的肥胖儿童102例作为肥胖组。纳入标准：①儿童均符合2009年《中国0～18岁儿童、青少年体块指数的生长曲线》中关于儿童肥胖的诊断标准[7]；②儿童实足年龄10～12周岁；③儿童依从性较好，能较好地配合各指标的检查。排除标准：①心脏功能不全者；②肝、肾功能障碍者；③遗传代谢病患者；④其他原因所致的继发性肥胖患者；⑤急、慢性炎症反应性疾病和自身免疫性疾病等可能影响本研究结果的患者；⑥恶性肿瘤患者。参照体重指数（body mass index, BMI）将肥胖儿童分为轻度肥胖组（超过标准值20%～29%）、中度肥胖组（超过标准值30%～39%）、重度肥胖组（超过标准值40%～59%），分别为51、28和23例。同期随机选取本院50例健康体检儿童作为对照组。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究对象家属或监护人知情并签署同意书，本研究获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 资料采集记录各研究对象性别、年龄，测量各研究对象空腹时的体重、身高、臀围及腰围等，并计算BMI，BMI=体重（kg）/身高2（m2），测定右臂肱动脉血压，包括收缩压（systolic pressure, SBP）、舒张压（diastolic pressure, DBP），血压测量采用HEM-7124电子血压计（日本欧姆龙公司）。

1.2.2 指标测定抽取各研究对象5 ml清晨空腹肘静脉血，肝素抗凝后置于室温下保存，3 000 r/min离心5 min，留取上清液置于-80℃环境下保存，留待检测。采用7180型全自动生化分析仪（日本日立公司）检测TG、总胆固醇（total cholesterol, TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）。采用化学发光免疫法测定空腹胰岛素（fasting insulin, FINS），采用葡萄糖氧化酶-过氧化物酶终点比色法测定空腹血糖（fasting blood glucose, FBG），采用酶联免疫吸附法测定血清Apo A5、SIRT4水平。Apo A5试剂盒购自美国Millipore公司，SIRT4试剂盒购自上海天为生物公司，操作过程严格按照试剂盒说明书进行。稳态模型评估胰岛素抵抗指数（Homeostasis model assessment insulin resistance, HOMA-IR）=（FBG×FINS）/22.5。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步的两两比较用LSD-t检验；计数资料以率（%）或构成比表示，比较用χ2检验；影响因素的分析采用多重线性逐步回归模型，相关分析用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床资料比较

各组BMI、腰围、臀围、TG、TC、HDL、LDL、FINS、Apo A5、SIRT4、HOMA-IR比 较， 差 异 有统计学意义（P＜0.05），肥胖组BMI、腰围、臀围、TG、TC、LDL、FINS及HOMA-IR水平较对照组高，HDL、Apo A5及SIRT4水平较对照组低（P＜0.05），重度肥胖组和中度肥胖组BMI、腰围、臀围、TG、TC、LDL、FINS及HOMA-IR高 于 轻 度 肥 胖 组（P＜0.05），且重度肥胖组高于中度肥胖组（P＜0.05），重度肥胖组和中度肥胖组HDL、Apo A5及SIRT4低于轻度肥胖组（P＜0.05），且重度肥胖组低于中度肥胖组（P＜0.05）。各组SBP、DBP、FBG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组临床资料比较

2.2 儿童肥胖影响因素的多重线性回归分析

以BMI为因变量，将表1中差异有统计学意义的变量作为自变量进行多重线性回归分析（逐步回归法），结果显示，腰围、臀围、TG、TC、HDL、LDL、FINS、Apo A5、SIRT4及 HOMA-IR均 是BMI的影响或关联因素（P＜0.05）。其中，腰围、臀围、TG、TC、LDL、FINS、HOMA-IR是儿童BMI的正向影响（危险影响）因素，即其水平/数值增加，BMI会随之上升。HDL、Apo A5及SIRT4是儿童BMI的负影响（保护）因素，提示其水平/数值增加，BMI会随之下降/转优。见表2。

2.3 肥胖儿童血清Apo A5、SIRT4与糖脂代谢、胰岛素抵抗、BMI的相关性

肥胖儿童血清 Apo A5、SIRT4与 BMI、FINS、TG、TC、LDL及HOMA-IR均呈负相关（P＜0.05），与HDL呈正相关（P＜0.05）。见表3。

表2 儿童肥胖影响因素的多重线性回归分析参数

表3 肥胖儿童血清Apo A5、SIRT4与糖脂代谢、胰岛素抵抗、BMI的相关性

3 讨论

MARTIN等[8]发现，较Apo A5-12238 T＞C常规等位基因携带者而言，稀有等位基因携带者FINS、腰臀比显著升高，推测其与肥胖有关。张俊等[9]发现，肥胖者瘦素受体敏感性降低，通过破坏脂肪-胰岛内分泌轴反馈调节机制而引起胰岛素抵抗，肝脂肪酸合成增加，抑制肝脏Apo A5的合成，反向又刺激并促进肝脏合成和释放更多TG，导致肥胖加重。Apo A5通过介导胰岛素分泌而与糖尿病发生也相关[10]。SIRT4主要在线粒体中主要发挥负性调节线粒体氧化功能的作用[11]。SIRT4与糖代谢有关，当敲除小鼠体内的SIRT4基因后，在葡萄糖以及氨基酸的刺激下机体胰岛素水平升高[12]。另有研究发现，过量脂肪堆积可导致SIRT4刺激机体产生氧化应激，从而使线粒体氧化功能发生障碍[13-14]。

本研究中肥胖组BMI、腰围、臀围、TG、TC、LDL、FINS及HOMA-IR水平均较对照组高，而HDL较对照组低。BMI反映人体胖瘦程度，肥胖儿童BMI高于健康儿童。腰围、臀围与肥胖相互影响，肥胖患者大多腰围和臀围较大。肥胖儿童存在不同程度糖脂代谢紊乱，主要表现为高胰岛素血症、胰岛素抵抗[15]。此外，肥胖组血清Apo A5、SIRT4水平低于对照组，且随肥胖程度增加而降低，提示低水平Apo A5、SIRT4可作为评估肥胖严重程度的标志物。腰围、臀围、TG、TC及LDL是儿童BMI独立危险因素，HDL是保护因素。腰围、臀围越大可能是肥胖的表现，TG、TC及LDL水平高，HDL水平低，提示血脂代谢紊乱，机体对游离脂肪酸利用率低，血液中游离脂肪酸累积造成高甘油三酯血症，由此导致肥胖。HOMAIR可综合反映肝糖原输出以及胰岛素分泌动态平衡，也可作为评估胰岛素稳态以及脂肪代谢的常用指标，本研究中FINS、HOMA-IR是儿童BMI危险因素，即胰岛素水平越高和胰岛素抵抗，机体脂肪堆积，人体对糖、脂肪的消耗以及代谢能力降低，引起肥胖。结果还显示Apo A5、SIRT4是儿童BMI保护因素：Apo A5水平升高可促进肝脏加快对TG蛋白及其残粒的摄取，致使TG通过代谢作用而降解，脂肪消耗，BMI降低，同时也可能是因为Apo A5水平增加激活了肝酯酶和脂蛋白脂酶，促使富含TG的脂蛋白不断脂解所致[16]；SIRT4水平升高，对谷氨酸脱氢酶的活性产生抑制效果，降低胰岛素分泌，与此同时，增加脂肪细胞中线粒体的氧化功能，加速脂肪的分解，BMI降低[17]。

综上所述，肥胖儿童血清Apo A5、SIRT4与BMI、FINS、TG、TC、LDL、HOMA-IR呈负相关，与HDL呈正相关，提示Apo A5、SIRT4合成和分泌不足使脂肪细胞因子分泌障碍，导致血脂水平升高，胰岛素敏感性降低和胰岛素抵抗，最终导致肥胖。