（西南医科大学附属中医医院 麻醉科，四川 泸州 646000）

术后疼痛是延长下腹部手术患者术后康复时间的关键因素。基于患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）的阿片类药物广泛用于手术患者术后镇痛[1]。目前，减少阿片类药物用量和恶心呕吐等不良反应是PCA的研究热点[2]。有研究发现，高选择性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定可提高局部麻醉镇痛效果、延长镇痛时间[3]。右美托咪定与局部麻醉药对术中和术后急性疼痛具有协同作用[4]。然而，对于右美托咪定在全身麻醉术后PCA中潜在的镇痛作用需要更多的研究。本课题拟研究术中泵注右美托咪定对妇科开腹手术患者术后镇痛和恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月在西南医科大学附属中医医院择期行妇科开腹手术的64例患者。采用随机列表将研究对象分为丙泊酚/瑞芬太尼/右美托咪定组（PRD组）和丙泊酚/瑞芬太尼/生理盐水组（PRS组），每组32例。美国麻醉医师协会分级I、II级；年龄35～65岁；体重45～75 kg；身高145～175 cm。纳入标准：①无控制不良的高血压、糖尿病；②无严重心血管或呼吸系统疾病；③无椎管内麻醉禁忌证。排除标准：①缺血性心肌病；②阿片类药物成瘾；③长期饮酒史；④长期吸烟史；⑤使用镇静催眠药物；⑥肥胖[体重指数（BMI）＞30 kg/m2]；⑦术后恶心呕吐病史；⑧神经精神疾病史。本研究通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

所有研究对象入室前无麻醉前用药。入室监测心电图、血压、血氧饱和度和双频脑电指数（bispectral index, BIS）。两组患者采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，0.05 mg/kg）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，2～5μg/kg）、丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，1.5～2.0 mg/kg）及顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，0.2 mg/kg）诱导，调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压30～35 mmHg。麻醉维持采用丙泊酚[4～6 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼[0.15～0.20μg/（kg·min）]，每隔30 min间断推注顺阿曲库铵（0.05 mg/kg）。PRD组患者泵注右美托咪定[江苏恒瑞医药股份有限公司，0.4μg/（kg·h）]，PRS组患者泵注等量生理盐水。BIS监测研究对象镇静效果，维持BIS值45～65。PCA泵配制：托烷司琼（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.2μg/kg，总量100 ml，速率2 ml/h，PCA量0.5 ml/次，锁定时间15 min，持续泵注24 h。

1.3 数据收集

麻醉开始前（T1）、麻醉诱导（T2）、气管插管（T3）、麻醉诱导后 10、30、60 及 90 min（T4、T5、T6及T7）、术后24 h（T8）记录患者平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心 率（heart rate, HR）、脉搏血氧饱和度和BIS。手术结束后送至麻醉后恢复室（postanesthetic care unit, PACU）监测记录拔管时Ramsay镇静评分（1分为焦虑、烦躁或不安；2分为合作、服从及安静；3分为仅对口头命令反应；4分为入睡，对轻度摇晃和较大声音刺激有反应；5分为入睡，对较大的伤害性刺激有反应；6分为对刺激无反应）。记录PCA泵有效按压次数和镇痛药物用量。采用Golbal QoR-40评分[5]和疲劳程度评分[6]评估术后恢复情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析，进一步两两比较用Bonferronis检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、体重、BMI、手术时间、麻醉时间及PACU停留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者各时间点的HR和MAP变化

两 组 患 者 T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7及 T8的HR和MAP比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的HR、MAP有差别（F=20.218和18.421，均P=0.000）；②两组患者HR、MAP有差别（F=17.185和20.584，均P=0.000），PRD组患者围手术期HR、MAP水平相对较低；③两组患者HR、MAP变化趋势有差别（F=15.652和18.421，均P=0.000）。见表2和图1。

2.3 两组患者麻醉深度比较

采用BIS监测研究对象麻醉深度，Ramsay评分研究镇静深度。两组患者 T1、T2、T3、T4、T5、T6及 T7的麻醉深度比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点患者的麻醉深度有差别（F=28.519，P=0.000）；②两组患者的麻醉深度有差别（F=16.207，P=0.000），PRD组患者术中BIS低于PRS组；③两组麻醉深度变化趋势有差别（F=22.875，P=0.000）（见表3和图2）。两组术后拔管时Ramsay评分比较，经t检验，差异有统计学意义（t=8.453，P=0.004）；PRD组高于PRS组（见图3）。

表1 两组患者一般资料比较 （n =32，±s）

表1 两组患者一般资料比较 （n =32，±s）

组别 年龄/岁 体重/kg BMI/（kg/m2） 手术时间/min 麻醉时间/min PACU停留时间/min PRS 组 52.6±2.2 60.6±1.8 22.9±0.7 117.8±5.8 155.1±6.4 33.2±2.6 PRD 组 53.0±1.9 61.1±1.9 23.6±0.6 115.3±6.7 157.3±8.0 26.4±3.0 t值 0.778 1.081 3.295 1.596 1.215 4.689 P值 0.901 0.874 0.507 0.783 0.838 0.452

表2 两组患者各时间点HR和MAP比较 （n =32，±s）

表2 两组患者各时间点HR和MAP比较 （n =32，±s）

组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 HR/（次 /min）PRS 组 76.5±6.5 58.7±6.1 69.5±6.9 62.8±3.9 62.7±4.2 64.0±5.7 63.2±3.7 75.9±6.8 PRD 组 75.2±4.9 56.9±5.9 66.4±7.8 60.1±4.2 61.8±5.0 63.4±4.9 60.9±4.1 76.7±7.4 MAP/mmHg PRS 组 80.2±5.9 62.4±6.1 71.2±7.8 59.8±6.4 58.4±5.2 62.0±5.1 63.4±4.1 78.8±6.8 PRD 组 81.2±8.4 61.2±5.5 67.9±7.5 57.4±6.3 57.8±6.0 61.1±4.8 61.3±4.4 75.6±6.6

图1 两组患者HR和MAP变化趋势 （n =32，±s）

表3 两组患者各时间点BIS值比较 （n =32，±s）

表3 两组患者各时间点BIS值比较 （n =32，±s）

images/BZ_91_237_429_2243_500.pngimages/BZ_91_237_571_2243_641.pngP RS 组 98.7±9.8 62.8±5.9 61.4±6.1 62.9±6.7 62.6±9.0 62.0±4.8

图2 两组患者BIS变化趋势 （n =32，±s）

图3 两组患者拔管时Ramsay评分比较 （n =32，±s）

2.4 两组患者术后PCA情况

两组患者术后接受以舒芬太尼为基础的PCA泵。采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS）评估术后疼痛。两组患者术后2、4、8、12及24 h静息和运动VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的静息和运动VAS评分有差别（F=28.519和19.021，均P=0.000）；②两组静息和运动VAS评分有差别（F=6.841和7.586，均P=0.000），PRD组患者术后2、4、8、12及24 h静息和运动VAS评分低于PRS组；③两组静息和运动VAS评分变化趋势有差别（F=18.102 和 18.954，均P=0.000）（见表4和图4）。PRD组患者和PRS组术后24 h镇痛泵有效按压次数分别为（7.38±0.94）和（10.75±1.39）次。PRD组患者和PRS组术后24 h舒芬太尼用量分别为（34.81±1.96）和（41.58±2.72）μg/kg。两组患者术后24 h镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼用量比较，经t检验，差异有统计学意义（t=7.248和8.154，均P=0.000）。PRD组患者术后24 h镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼用量少于PRS组。见图5。

2.5 两组患者术后恢复情况比较

两组患者术前基础、术后1、3、7及14 d的Global QoR-40和疲劳程度评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的Global QoR-40和疲劳程度评分有差别（F=26.436和16.485，均P=0.000）；②两组的Global QoR-40和疲劳程度评分有差别（F=8.564和9.517，均P=0.000），PRD组患者Global QoR-40评分值高于PRS组，而疲劳程度评分低于PRS组；③两组Global QoR-40和疲劳程度评分变化趋势有差别（F=18.115和20.548，均P=0.000）。见表5和图6。

2.6 两组患者术后不良反应发生率比较

两组患者术后24 h内有部分患者出现恶心、呕吐、瘙痒、眩晕及心动过缓等不良反应。两组患者术后不良反应发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表4 两组患者术后各时间点静息和运动VAS评分比较 （n =32，分，±s）

表4 两组患者术后各时间点静息和运动VAS评分比较 （n =32，分，±s）

组别 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h静息PRS 组 3.54±1.52 3.42±2.19 2.58±2.01 2.69±1.22 2.59±1.98 PRD 组 2.15±1.22 2.11±1.54 2.03±1.63 1.78±1.30 1.80±1.44运动PRS 组 7.11±1.02 6.37±1.41 5.91±1.61 5.48±1.05 4.32±0.75 PRD 组 6.59±1.24 5.12±1.08 4.01±1.18 4.23±0.89 2.98±0.31

图4 两组患者术后静息和运动VAS评分变化趋势 （n =32，±s）

图5 两组患者PCA泵有效按压次数及舒芬太尼用量比较 （n =32，±s）

表5 两组患者术后Global QoR-40评分和疲劳程度评分变化趋势 （n =32，分，±s）

表5 两组患者术后Global QoR-40评分和疲劳程度评分变化趋势 （n =32，分，±s）

组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术后14 d Global QoR-40评分PRS 组 184.1±10.5 164.8±20.1 166.5±9.7 176.4±11.7 185.0±26.4 PRD 组 184.9±12.5 166.4±15.2 185.1±13.8 182.4±21.6 185.1±27.1疲劳程度评分PRS 组 28.1±8.4 52.8±12.5 54.0±12.1 46.9±11.8 41.8±8.7 PRD 组 25.3±9.1 43.5±11.3 38.4±13.5 33.7±12.9 35.7±8.4

图6 两组患者术后Global QoR-40评分和疲劳程度评分比较 （n =32，±s）

表6 两组患者术后不良反应发生率比较 [n =32，例（%）]

3 讨论

行妇科开腹手术的患者中，有2%～10%出现严重的术后急性疼痛[7]，部分转变为慢性长期疼痛。以阿片类药物特别是舒芬太尼为基础的PCA泵广泛用于妇科开腹手术患者的术后镇痛[8]。为减少阿片类药物镇痛时引起的副作用，如恶心、呕吐、瘙痒及心动过缓等，研究者试图联合其他类型药物，以期减少阿片类药物的用量。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，最早用于重症监护室的短时镇静[3]。有临床研究发现，右美托咪定可用于围手术期急性疼痛的辅助治疗[9]。表明尽管右美托咪定长效镇痛机制尚未完全明确，但是其可能成为围手术期疼痛管理的重要药物之一。本研究中，右美托咪定复合丙泊酚和瑞芬太尼用于妇科开腹手术患者全身麻醉的维持，笔者发现术中使用右美托咪定有助于缓解术后静息和运动时急性疼痛；同时，术中泵注右美托咪定的患者术后PCA泵有效按压次数减少，舒芬太尼用量也较对照组减少。既往有研究发现，在成人和儿童中，右美托咪定可增强阿片类药物的镇痛效能[10]，与本研究相似，这些研究也发现右美托咪定可降低术后VAS评分和减少阿片类药物的需求。

右美托咪定特别是在使用负荷剂量以后易引起血流动力学改变，如低血压、心动过缓等[11]。因此，本研究采用0.4μg/（kg·h）维持剂量持续泵注右美托咪定，而非负荷剂量。两组患者HR、MAP也未出现具有统计学意义的差异。在研究中，笔者发现右美托咪定组患者BIS值低于未泵注右美托咪定组，拔管时Ramsay镇静评分也更高。这些结果与先前的研究结果一致[12]。因此，右美托咪定可在不影响血流动力学的情况下产生稳定的镇静状态和麻醉效果。

术后疲劳是延长患者术后恢复期的重要因素之一[13]。本研究中，所有研究对象术后疲劳程度评分高于术前基础状态，但术中泵注右美托咪定组患者术后3、7 d的疲劳程度弱于未泵注组患者。这与先前研究结果一致[14]。采用Golbal QoR-40评分评估术后恢复情况，PRD组患者术后3 d恢复好于PRS组。有研究者在脊柱手术中也发现相似的结果[9]。因此，术中泵注右美托咪定可缓解术后早期的疲劳，改善术后舒适度。本研究中，笔者也发现右美托咪定在产生镇痛和镇静作用的时候，并未增加阿片类药物相关副作用，如恶心、呕吐及瘙痒等风险，这与先前的研究结果一致[15]。

综上所述，术中泵注0.4μg/（kg·h）右美托咪定，可在不改变全身血流动力学的情况下提高更好的全身麻醉效果。有助于增强妇科开腹手术后以阿片类药物为基础的镇痛效能，缓解术后早期疲劳，促进患者快速康复。本研究主要集中于妇科开腹患者，无法将结果推广至所有人群特别是男性患者，因此期待更大样本量的进一步研究。