陶拥兵，姜福金，马松，王洪兵，李强，徐屏

（1.徐州医科大学附属淮安医院 泌尿外科，江苏 淮安 223002；2.扬州大学附属淮安市妇女儿童医院 妇科，江苏 淮安 223002）

复杂性上尿路结石，不论肾脏铸型结石还是输尿管嵌顿结石等，临床处理较为困难，既往多采用开放手术。微创输尿管镜手术中，硬镜手术后续治疗较多；电子软镜既昂贵又使用周期短，对取出复杂性上尿路结石有局限。而采用微通道经皮肾镜取石术，既能达到效果，又能产生效益。徐州医科大学附属淮安医院在微通道经皮肾镜取石术中联合取石器械治疗69例复杂性上尿路结石患者，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2018年1月于徐州医科大学附属淮安医院泌尿外科收治的微通道经皮肾镜取石术患者69例。复杂性肾结石36例，单发复杂性输尿管上段结石18例，输尿管结石合并多发肾结石15例。其中，男性55例，女性14例；年龄28～68岁，平均48岁。将患者随机分为实验组和对照组，分别为38和31例。实验组采用微通道经皮肾镜取石术，术中联合取石器械（套石网篮、封堵器及异物钳）；对照组采用微通道经皮肾镜取石术。结石大小1.0～2.4 cm，平均（1.7±0.6）cm。纳入标准：①术前经彩色B超及泌尿系CT诊断为复杂性上尿路结石，其中肾结石直径≥2.0 cm；输尿管上段结石直径≥1.0 cm，停留时间＞3个月，有明显嵌顿或息肉包裹；②术前尿常规、尿培养+药敏检验，合并尿路感染者抗感染治疗2周至尿检阴性，或尿培养持续阴性。排除标准：①有严重心肺疾病；②难以纠正的高血压或糖尿病；③凝血机制障碍者；④泌尿系畸形或难以耐受手术者。两组患者术前临床资料比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较 （±s）

表1 两组患者术前临床资料比较 （±s）

实验组 38 48.000±1.102 1.815±1.212 20.565±2.233 8.816±1.237对照组 31 47.000±3.427 1.768±3.142 20.494±2.026 8.774±1.412 t值 1.589 0.849 1.472 0.732images/BZ_85_236_1840_2244_1911.pngimages/BZ_85_236_2123_2244_2194.png

1.2 方法

患者均采用气管插管静脉全身麻醉。先取截石位，膀胱镜下逆行输尿管插入6 F输尿管导管至患侧肾盂或输尿管上段结石处，保留导尿管并固定输尿管导管。改俯卧位，患侧腰背部抬高。在彩色B超定位下，以进入肾脏中盏为目标盏，依靠彩色B超定位穿刺支架，16 G穿刺针从腋后线至肩胛下线与12肋下相交范围内作为穿刺点进入，助手边穿刺边经6 F输尿管导管注入生理盐水造成人工肾积水，穿刺针在目标盏体表投射点方向上调整进针方向、深度并确定进入肾中盏，见尿液溢出，经穿刺针孔留置斑马导丝，用尖刀在穿刺针周围皮肤作5 mm切口，扩张器沿斑马导丝引导下，依次8～16 F筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道并留16 F Peel-away鞘，沿斑马导丝置入Storz F 8.0/9.8输尿管镜取石操作。实验组：微通道经皮肾镜取石术联合套石网篮（N-trap-028145，美国Cook公司）、封堵器（TMIVX-SC10，上海英诺伟公司）及异物钳（FG-460YR，上海奥林巴斯有限公司）取石；对照组：微通道经皮肾镜取石术取石。手术时间均≤1.5 h，取石后放置6 F双J管、肾盂造瘘管结束手术。

1.3 评价指标

记录两组平均取石时间、术中出血量及一期结石清除率等指标，无残留结石或残留结石≤2 mm且无明显临床症状定义为结石清除。记录术后并发症，包括感染、高热及迟发性大出血等。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后临床资料比较

两组取石时间、术中出血量、住院时间及一期结石清除率比较，经t或χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组取石时间、住院时间均较对照组缩短，术中出血量较对照组减少，实验组一期结石清除率较对照组高。见表2。

2.2 两组术后并发症比较

两组术后并发症发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.009，P =0.995）。见表3。

表2 两组术中、术后临床资料比较

表3 两组术后并发症比较

3 讨论

近年来微通道经皮肾镜取石术日趋成熟，已逐渐成为治疗上尿路结石的备选方案[1]。对于复杂性上尿路结石，手术治疗为基本手段[2]。有研究发现，微通道经皮肾镜取石术不仅顺利取石，又能降低手术风险[3-4]。

由于经皮肾镜最远深度有限，可能造成结石残留[5-6]。本研究中两组一期结石清除率、取石时间、术中出血量及住院时间比较，差异有统计学意义，这充分说明，利用3种取石器械，通过金属器械长杆的伸展、屈伸、开合、封堵及夹取，利用各自优点，形成互补，可提高取石效率。杨竞锋等[7]研究发现，套石网篮运用于微通道经皮肾镜取石术能有效协助取出结石。杨洋等[8]研究也显示，封堵器配合微通道经皮肾镜取石术也能有效提高取石率。另外，观察组与对照组术后总并发症发生率分别为18.4%和19.4%，差异无统计学意义，反映出经皮肾镜术中有无使用取石器械，不是患者术后发生并发症的决定性因素。本研究中笔者采用≤16 F穿刺微小单通道和逐步扩张法，亦能有效避免肾脏穿孔、出血，为术后并发症起到早期预防作用。

综合取石器械运用于微通道经皮肾镜取石术中，手术效果良好，原因在于：①取石器械能凸显各自的优势。由于经皮肾镜手术灌注压大，极易造成结石跑位，术中配合取石器械极大增加手术便利[9]。②微通道经皮肾镜取石术关键是穿刺点选择。有研究显示，经皮肾镜术中联合应用套石网篮等取石器械可减少皮肾通道数[10]。当穿刺通道不利于镜件操作时，利用取石器械则能延长伸展，调整角度，通过拉伸、旋转，完全取尽结石残片。③取石器械的封堵、套取及钳夹作用，对于漂移结石处理有利。④取石器械能反复进出Peel-away鞘，提高取石效率。⑤复杂性结石不论其数目、大小及不同盏位，取石器械能避免结石移位、冲洗后堆积，取出微小颗粒[11]。

理想的取石器械综合使用，需注意以下几点：①3种器械联合操作时，以直视为第一原则，综合利用各自优点，避免盲目操作；②总体要求做到“碎、封、套、夹”，先碎石，封堵后套取、钳夹；③取石器械运用轻柔、缓慢。④通道水压不宜过大，避免结石漂移；⑤结石进入肾盂可视区域后套取或夹取；⑥直视下操作，减少术中出血，避免锐器损伤。只有这样才能保证手术顺利进行，术后并发症少，恢复良好。

综上所述，取石器械运用于微通道经皮肾镜取石术中，可作为复杂性上尿路结石的首选治疗方法，值得临床推广。