黄志强，夏纪筑,王雪峰，罗勇

（西南医科大学附属医院 1.超声科，2.心内科，四川 泸州 646000）

心肌纤维化（myocardial fibrosis, MF）是扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）的常见病理改变，若不及时治疗会形成瘢痕，与收缩功能障碍密切相关[1]。有研究表明，新版Selvester QRS评分（以下简称QRS评分）能够准确评估非缺血性心肌病的心肌瘢痕，与钆对比剂增强-心脏磁共振成像探测的心肌瘢痕有良好的相关性，但关于DCM的研究较少[2-3]。此外，三维斑点追踪成像技术能够评价左心室心肌整体收缩功能，较以往的超声评价方式更可靠[4-5]。DCM可引起心电图和超声心动图改变，但两者的联系尚不完全明确[1]。本文应用QRS评分量化评估DCM的心肌瘢痕，并探讨其与左心室重构及应变的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年1月于西南医科大学附属医院心内科住院的扩张型心肌病患者50例，患者均符合2018年《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》的诊断标准[6]。排除标准：①缺血性心肌病（冠状动脉造影或CT血管造影排除）；②高血压心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、肥厚型心肌病扩张期或运动员心脏；③超声图像显示差、左心室过大不能分析（4例患者）；④不能连续采集3个稳定心动周期（6例患者），最终纳入40例患者作为病例组。病例组根据QRS评分，分为阴性组（评分=0）和阳性组（评分≥1），分别有14和26例[7]。选取同期本院健康体检者27例作为对照组，各组性别、年龄、血压、体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 QRS评分 采用9130p心电图仪（上海聚慕

医疗器械有限公司）对患者进行体表标准十二导联心电图检查，纸速25 mm/s，振幅10 mm/mV。依据2011年推出的新版QRS评分[8]，首先判断传导类型：左束支传导阻滞、左前束支传导阻滞（left anterior hemiblock, LAH）、左心室肥厚、右束支传导阻滞（right bundle branch block, RBBB）、RBBB+LAH或无异常；计 算Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF和 V1～V6导联的Q波、R波和S波持续时间及振幅，R/Q、R/S等指标经过右房负荷、性别及年龄校正后获得评分。每1分代表3%左心室心肌瘢痕面积。QRS评分≥1定义为阳性。由本院经验丰富的2名心内科医师分别进行评分，可重复检验良好。

1.2.2 超声心动图参数采用Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司），频率1.5～4.0 MHz，采集三维图像。受检者取左侧卧位，连接三导联心电图，实时显示出标准左心室长轴切面，获取左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD）及左心室收缩末期内径（Left ventricular end-systolic diameter, LVESD），再显示出标准四腔心切面，进入4D模式，选择Large模式，调节好深度、角度、增益以清楚显示左心室心内膜，嘱患者屏气后采集连续3个稳定心动周期的动态原始图像（帧频＞25帧/s）。运用诊断仪三维斑点追踪成像技术分析图像，于左心室舒张末期和收缩末期分别在二尖瓣瓣叶中点及心尖内膜标记一点，软件会自动描画舒张及收缩末期心内膜的追踪轮廓，测定出左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume, LVEDV）、左 心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume,LVESV）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）。根据软件程序提示操作，最终获得左心室球形指数、收缩期总体纵向应变、径向应变、面积应变及圆周应变峰值。1周内，再次测量以上参数，经检验，可重复性良好。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或方差分析，进一步的两两比较用LSD-t检验；计数资料以构成比表示，比较用χ2检验；相关分析用Spearman法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组性别、年龄、体重指数、舒张压及收缩压比较，经χ2或t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 各组超声心动图参数比较

对照组、阴性组和阳性组患者收缩期总体纵向应变、圆周应变、面积应变、径向应变、LVEF、LVEDV、LVESV、左心室球形指数、LVEDD及LVESD比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），阴性组收缩期总体纵向应变、面积应变、径向应变、LVEF均高于阳性组（P＜0.05），而LVESV、LVEDD、LVESD均低于阳性组（P＜0.05）。见表2。

2.3 病例组左心室超声测值与QRS评分的相关性

病例组收缩期总体纵向应变、径向应变、LVEF与QRS评分均呈负相关（rs=-0.582、-0.473和-0.450，P=0.000、0.002和 0.004），LVEDD、LVESD 与 QRS评分均呈正相关（rs=0.536和0.514，P=0.000和0.001）。

表1 两组临床资料比较

表2 各组超声心动图参数比较 （±s）

表2 各组超声心动图参数比较 （±s）

组别 n 收缩期总体纵向应变 圆周应变 面积应变 径向应变 LVEF/%对照组 27 -15.9±1.8 -16.7±2.6 -28.7±2.7 45.4±5.8 64.4±3.0阴性组 14 -10.3±1.5 -10.1±2.6 -15.6±4.9 26.9±4.3 38.8±3.6阳性组 26 -8.8±2.7 -8.8±3.5 -13.9±4.3 21.5±6.7 33.9±7.3 F值 90.495 55.092 108.642 116.984 251.098 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n LVEDV/ml LVESV/ml 左心室球形指数 LVEDD/mm LVESD/mm对照组 27 80.1±16.3 29.5±7.9 0.4±0.1 46.9±3.5 29.2±6.4阴性组 14 151.4±23.0 92.9±15.6 0.5±0.1 62.9±3.0 53.3±3.7阳性组 26 177.2±45.5 117.9±38.3 0.5±0.1 69.6±5.9 59.5±6.1 F值 64.535 83.318 22.917 174.701 192.203 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 收缩期总体纵向应变、LVEDD和LVESD对心肌瘢痕阳性的预测

分别对阴性组和阳性组的收缩期总体纵向应变、LVEDD和LVESD绘制ROC曲线，获得对应的截断值、敏感性和特异性。其中，收缩期总体纵向应变的ROC曲线下面积为0.812，敏感性为0.462（95%CI：0.266，0.666）；特异性为1.000（95% CI：0.768，1.000），最佳截断值为-7.5；LVEDD的ROC曲线下面积为0.863，敏感性为0.615（95% CI：0.406，0.798）；特异性为1.000（95% CI：0.768，1.000），最佳截断值为67.5 mm；LVESD的ROC曲线下面积为0.808，敏感性为 0.595（95% CI：0.369，0.766）；特异性为 1.000（95%CI：0.768，1.000），最佳截断值为59.5 mm。见图1。

图1 收缩期总体纵向应变、LVEDD和LVESD预测心肌瘢痕阳性的ROC曲线

3 讨论

MF主要表现为细胞外基质的合成和降解失衡，各种类型的胶原比例失衡，排列紊乱[9]。MF是DCM病情发展的重要病理生理改变，表现为心肌细胞变性、坏死，间质和血管周围纤维化，一般多累及左心室心内膜下，心肌纤维失去弹性、僵硬，导致左心室扩大和收缩功能下降[1]。左心室壁由内向外分别由内纵、中环及外旋的肌束构成，DCM患者心室扩张，室壁变薄，左心室容量增加，进而导致左心室心肌纵向、径向及周向形变能力降低，最终引起左心室整体功能的障碍[10]。

目前，钆对比剂延迟增强-心脏磁共振成像被广泛认为是体内定量评估心肌修复瘢痕的标准，但是该技术检查价格昂贵，不能广泛应用，而心电图具有价格低廉、可广泛获得及几乎没有禁忌证的优点，可用于估计心肌瘢痕[11]。QRS评分系统通过记录细微的心肌电活动，按照一定的评分标准量化心肌梗死后心肌瘢痕量[12]。近年来推出的新版QRS评分系统能准确评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病的心肌瘢痕[13]。孙宝晶[14]研究发现QRS评分可以评估肥厚型心肌病的MF，且与E/Ea间隔、E/Ea侧壁呈显著相关，提示该评分对HCM的舒张功能障碍有意义。BASARAN等[15]研究表明，非缺血性DCM患者QRS波的破碎与室内收缩不同步和心内膜下纤维化有关。CAREY等[16]研究发现QRS评分比Q波和碎裂QRS波群更加准确地评估梗死面积。STRAUSS等[3]研究发现在非缺血性心肌病患者中，QRS评分与心肌瘢痕呈显著相关，与CHAUDHRY等[17]发现相似。本研究显示，扩张型心肌病的收缩期总体纵向应变、径向应变、LVEF、LVEDD、LVESD与QRS评分具有相关性，其中收缩期总体纵向应变最为显著，结合ROC曲线分析，推断收缩期总体纵向应变、LVEDD、LVESD对QRS评分系统识别的心肌瘢痕有一定预测价值。

有研究表明，收缩期总体纵向应变、圆周应变与左心室功能状态密切相关，在左心室扭转正常，甚至是LVEF保留的部分DCM患者，其收缩期总体纵向应变已经下降[18]。还有研究发现，左心室心肌长轴纵向运动在心脏收缩时起主导作用，纵向纤维占70%，收缩期总体纵向应变可以真实客观地反映心肌的机械运动[19]。结合本研究结果，可以推断QRS评分对DCM的收缩功能障碍有一定的指示意义。此外，MF是DCM患者猝死的独立预测因素[20]。

本研究的局限性：①为单中心、小样本研究，不可避免地存在偏倚，有待进一步扩大样本量；②入选的DCM患者多左心室较大，部分患者心律失常，对心电图和超声心动图图像质量影响大；③加入磁共振组将会增强本研究的可信性，因条件受限，有待远期的探索。

综上所述，QRS评分对DCM的收缩功能障碍有一定的指示意义，收缩期总体纵向应变、LVEDD、LVESD对QRS评分系统识别的心肌瘢痕有一定的预测价值。