张敏秀，杨漠源，解俊敏，王艳飞，贾辛未

（1.河北大学医学院，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院 心血管内科，河北 保定 071000）

急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）是ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial inferction, STEMI）的有效治疗措施[1-2]。吗啡是心肌梗死后常用药物，但STEMI患者应用吗啡仅为专家共识，缺乏对照研究[3-4]。有研究显示，吗啡可能会延缓P2Y12受体拮抗剂作用[5-6]。羟考酮缓释剂镇痛强度为吗啡的2倍以上，吸收快，作用可持续12 h[7]。其减轻心肌缺血再灌注损伤的效应优于吗啡[8]，但目前尚无羟考酮缓释剂对STEMI研究的报道。本文观察羟考酮缓释剂对急诊PCI术后患者近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2018年9月于河北大学附属医院心血管内科行急诊PCI治疗的STEMI患者102例。其中，男性84例，女性18例。采用随机数字表法将所有患者随机分为羟考酮组和对照组，每组51例。纳入标准：①缺血性胸痛≥30 min，休息或者含服硝酸酯类药物不能缓解；②心电图相邻导联ST段抬高＞0.2 mV；③典型的血清肌钙蛋、肌酸激酶同工酶动态变化，其峰值为正常值上限的2倍以上；④急诊PCI适应证的STEMI发病≤12 h，或发病＞12 h但仍有缺血性ST段抬高或合并严重心律失常和血流动力学不稳定；⑤同意行急诊PCI并使用盐酸羟考酮缓释片；⑥溶栓后行挽救性PCI或延迟PCI的STEMI。排除标准：①超出行急诊PCI时间窗≤12 h的患者，血流动力学稳定者；②有严重肝、肾功能不全的患者；③存在急性机械并发症，如血管夹层等；④对羟考酮药物存在禁忌证的患者。⑤有活动性的内脏出血，不能耐受抗凝药物者。本实验经医院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者口服阿司匹林（德国Bayer公司）300 mg、替格瑞洛（美国AstraZeneca AB公司）嚼服180 mg及阿托伐他汀（美国辉瑞制药有限公司）口服20 mg治疗基础上，均行急诊PCI。羟考酮组术前30 min内给予盐酸羟考酮缓释片（美国BARD PHARMACEUTICALS有限公司）10 mg口服，对照组给予安慰剂。

1.3 观察指标

患者实验室检查指标，包括氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pronatriuretic peptide, NT-proBNP）、肌钙蛋白、白细胞计数、肌酸激酶同工酶、平均血小板体积及急诊PCI术后30 d NT-proBNP。超声心动图测定术前及术后30 d左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）。严格按照KILLIP分级，采集性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、症状开始至血管开通的时间、既往心肌梗死病史及心绞痛症状等资料。记录罪犯血管、病变血管数，植入支架数，血栓抽吸例数、冠状动脉内注射重组尿激酶原、替罗非班、尼可地尔、硝普钠例数及造影剂用量。

术后通过门诊结合电话、微信随访，了解患者1个月的主要不良心血管事件，包括：支架内血栓、心室颤动、心力衰竭、心绞痛、死亡、二次手术及二次入院。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）或构成比表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组年龄、性别、合并疾病、主要实验室检查、主要手术特征及急诊用药比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较 （n =51）

2.2 两组手术前后KILLIP分级、NT-proBNP及超声心动图比较

两组术前的KILLIP分级、NT-proBNP及超声心动图指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后30 d的KILLIP分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;两组 NT-proBNP、超声心动图指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），羟考酮组NT-proBNP、LVEDD低于对照组，LVEF高于对照组。见表2。

2.3 两组术后30 d不良心血管事件比较

两组支架内血栓、心力衰竭、二次手术及总体主要不良心血管事件发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），羟考酮组低于对照组。见表3。

表2 术前、术后30 d两组KILLIP分级、NT-proBNP及超声心动图比较 （n =51）

表3 两组患者术后30 d不良心血管事件比较 （n =51）

3 讨论

本研究首次研究了羟考酮缓释片在STEMI患者急诊PCI中的作用。术后30 d的NT-proBNP、LVEDD、LVEF，羟考酮组较对照组恢复更为明显。在主要不良心血管事件方面，羟考酮组术后30 d支架内血栓、心力衰竭、二次手术及主要不良心血管事件发生率均低于对照组。

STEMI患者急诊PCI后，快速致命性心律失常仍是急性期死亡的主要原因。镇静、止痛及抑制交感神经张力是降低快速心律失常发生的有效手段。羟考酮缓释片属阿片类强效镇痛药，作用强度是吗啡的2倍以上，口服后吸收迅速，1 h达最大效应，作用可持续12 h[7]。可迅速达到镇静止痛、抑制交感神经激活的效果，产生更长时间的快速心律失常抑制作用。

STEMI患者行急诊PCI易产生缺血再灌注损伤，即使开通了梗死血管但坏死的心肌面积却不能缩小，甚至还有扩大，是发生心力衰竭的主要原因之一[9-11]。据统计急性心肌梗死后发生心力衰竭的再住院率高达50%[12]。羟考酮减轻心肌缺血再灌注损伤的效应优于吗啡，而且口服羟考酮缓释片可产生更强、更长时间的心脏保护作用[8]。本文首次针对STEMI患者进行研究，发现羟考酮缓释片可改善PCI术后30 d的左心室收缩功能，改善心室重构，减少主要不良心血管事件，从而改善患者近期预后。

TANAKA等[13]证实阿片类药物对心肌缺血再灌注损伤具有明显的保护作用。其中κ受体和δ受体参与了心肌的直接保护。μ受体起间接的心脏保护作用。赵其宏等[14]认为κ受体和δ受体通过抑制自噬水平、抑制炎症反应，减轻缺血再灌注损伤。高宏博等[15]发现通过激活心肌细胞κ受体，改善心肌组织CX43表达，减少心肌梗死面积。也有研究表明，应用羟考酮后患者围手术期、手术期血流动力学更稳定[16]。结合上述研究及本研究结果可以认为羟考酮缓释片对STEMI患者行急性PCI具有保护心功能、降低心力衰竭发生率、减少二次入院等优点。羟考酮组支架内血栓发生率低于对照组，可能提示羟考酮缓释片对P2Y12受体拮抗剂无明显影响。

综上所述，应用羟考酮缓释片可改善STEMI患者行急诊PCI术后30 d心功能，降低主要不良心血管事件发生率，改善近期预后。本研究为STEMI患者急性镇痛提供了更好的药物选择。但是本研究为小样本单中心研究，观察时间短，结果可能存在偏倚，故需多中心研究以进一步证实。