何 丽，李 敏，孔 羽，罗青锋

(1.新余市人民医院,江西 新余 338000； 2.新余市中医院,江西 新余 330006)

肩关节周围炎是颈肩腰腿痛中最具代表性的一种分支病种，肩部关节囊和肩关节周围的肌肉、肌筋膜、韧带、滑囊和肌腱等软组织因各种因素引起非细菌感染性慢性炎症改变是本病的主要病理机制之一，临床上本病以肩关节周围持续性、弥漫性疼痛和肩关节各向活动受限为主要症状，严重影响患者的日常工作和降低患者的生活质量。自2015年10月—2017年12月，本课题组采用针刀松解术联合电针的方案治疗肩关节周围炎患者62例，疗效获得患者肯定，兹作如下报道。

1 临床资料

1.1 一般资料

将江西省新余市人民医院第二门诊和新余市中医院针灸科符合入选标准的门诊患者123例录入课题组，纳入病例按随机数字表法分为治疗组(针刀松解术联合电针治疗)62例和对照组(常规电针治疗)61例。治疗组中男21例，女41例；年龄最小38岁，最大76岁，平均年龄(44.12±3.42)岁；病程短者0.5个月，长者13个月，平均病程(3.18±1.01) 个月。对照组中男18例，女43例，年龄最小40岁，最大74岁，平均年龄(41.37±4.10) 岁；病程短者1.0个月，长者10 个月，平均病程(4.00±0.98)个月。均衡性检验显示，两组患者在性别、年龄和病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 伦理审查

遵照赫尔辛基宣言及中华人民共和国卫生部发布“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”，本课题研究方案获得江西省新余市人民医院伦理委员会批准并全过程跟踪。同时患者家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 诊断标准

根据中华中医药学会骨伤分会制定的《中国骨伤科常见病诊疗指南》[1]：①患者肩部疼痛或活动时疼痛，痛感可放射至手指，夜间加重；②患者肩关节上举、外展、内旋、外旋活动障碍；③患者肱二头肌长头腱沟压痛明显；④患者肩周肌肉发生痉挛或萎缩；⑤经影像学检查患者肩缝下肌肉模糊或消失。

1.4 纳入标准

①符合上述肩周炎诊断标准；②年龄超过30岁；③对针刀、针刺无禁忌。

1.5 排除标准

①心脑血管疾病及其他原发性骨病、骨折等引起的肩部疼痛和肩关节各向活动障碍；②合并严重心肺、肝肾功能不全者；③长期服用镇痛药物、激素和治疗前1月接受过其他治疗的患者；④风湿及类风湿、肺结核、糖尿病及肿瘤患者；⑤意识障碍，精神病、癫痫以及其他健康评估都不能完成者；⑥有针刀、针刺禁忌证者。

1.6 脱落标准

①资料不完全，无法有效判定疗效及安全性;②治疗过程中出现严重不良反应、并发症或特殊生理变化等,难以继续治疗者;③对研究人员的观察和评价缺乏依从性；④观察过程中出现的自然脱落或失访者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用针刀松解术联合电针治疗。

针刀治疗: 遵循“定点、定向、加压分离和刺入”的四步进针规程。体位:患者取坐姿或侧卧位，充分暴露患处皮肤。定点:肩峰高点，或其前、后方；结节间沟、喙突尖、肩胛下肌止点下方的滑膜囊、冈上肌、冈下肌等处按压触摸，寻找增厚、条索、结节样阳性反应点，标记笔作标记。消毒:用碘酒或碘伏常规消毒，并铺洞巾、戴无菌手套。麻醉:1%盐酸利多卡因10～20 mL局麻。用汉章I型4号针刀进行治疗。操作:针刀治疗时，刀口线应与三角肌、肱二头肌长头腱、喙肱肌纤维方向一致，以避开主要神经、血管，针刃快速刺入皮下，缓慢推进至治疗点，以押指固定针刃，做纵行和横行针切；在骨面粘连处做刃剥；遇到硬结，一一切开，针刀有松动感时出针。局部按压3 min，外覆创可贴。5天治疗1次,2次一疗程,共治疗2个疗程。

电针治疗：以“疏经通络、行气活血”为治则。①选穴：肩髃、肩前、肩贞、阳陵泉、中平穴(足三里下1寸)、阿是穴(在肩前、肩外侧、肩后方各选一处)；配穴:太阴经证配尺泽、阴陵泉；阳明、少阳经证配手三里、外关；太阳经证配后溪、大杼、昆仑。②操作方法：患者取侧卧位，充分暴露患侧肩部，局部常规消毒后，用28号0.3 mm×50 mm毫针快速刺入，针下得气后接G6805电针治疗仪，肩髃与肩外侧的阿是穴、肩贞与肩后方的阿是穴、肩前与肩前方的阿是穴、阳陵泉与中平穴相配各组成1个电针组对,选用连续波，频率2 Hz，刺激强度以引起肌肉呈节律性收缩为度。配穴采用常规针刺方法，每5 min行针1次，平补平泻，留针20 min。每天治疗1次,10次为一疗程，疗程间休息1天,共治疗2个疗程。

2.2 对照组

采用电针治疗、参照治疗组电针治疗。

3 观察指标

3.1 肩关节功能评价

观察两组患者治疗前后肩关节ROM[2]变化情况,评定包括肩关节前屈、外展、后伸等运动情况,ROM总分为25分,分别于治疗前后进行评测,分值越高肩关节功能越好。

3.2 镇痛疗效评价

采用视觉模拟评分法(VAS)[3]作为治疗组和对照组镇痛疗效的观察指标,具体如下：依据患者的主观感受，0分表示无疼痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示难忍受。

3.3 疗效标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]拟定。痊愈：肩关节周围疼痛等临床症状全部消失，肩关节各向活动度正常，完全不影响日常工作；有效：肩关节周围疼痛等临床症状基本消失，肩关节各向活动度基本正常，运动稍欠灵活，基本可以完成日常工作；无效：肩关节周围疼痛等临床症状未减轻，肩关节各向活动度未改善，运动不灵活，不能完成日常工作。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

4 统计学方法

5 结果

纳入患者共123例，经过2个疗程的持续性的、规范化的治疗，其中治疗组1例因针刀治疗时晕针而退出治疗，1例出现肝功能异常而退出治疗；对照组1例因出国公干而退出观察。最终120例有效病例纳入疗效观察，每组各60例，脱落病例不做疗效比较。

5.1 两组疗效比较

观察并比较两组治疗效果可知，治疗组的治愈率40.00%和总有效率91.67%，明显高于对照组的治愈率20.00%和总有效率63.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者疗效对比[例(%)]

5.2 两组患者治疗前后ROM评分比较

两组患者治疗前ROM评分的组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组患者治疗完成后ROM评分组内比较均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；并且治疗完成后两组的ROM评分组间比较，治疗组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示针刀松解术联合电针治疗肩周炎在ROM评分方面优于电针组，即针刀松解术联合电针治疗肩周炎在改善肩关节各项活动与电针比较具有显著优势。见表2。

5.3 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗前VAS评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组患者治疗完成后VAS评分组内比较均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；并且治疗完成后两组的VAS评分组间比较，治疗组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示针刀松解术联合电针治疗肩周炎在VAS评分方面优于电针组，即针刀松解术联合电针治疗肩周炎相比电针在缓解疼痛的临床症状上具有明显优势。见表3。

表2 两组患者治疗前后ROM评分比较分)

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较分)

6 讨论

肩关节周围炎属中国医学“痹症”范畴，中医学认为本病的主要内因在于肝肾亏虚、气血不足进而致使循行于肩关节周围的经脉、经筋失去气血的濡养，产生“不荣则痛”；本病的外因源于感受风、寒、湿邪，风性轻扬开合，易致肌肤腠理宣泄开张，引导寒、湿之邪侵袭经脉；寒性凝滞，易致气滞血凝、经脉不通；湿性黏滞、阻遏气机；进而导致循行于肩关节周围的经脉、络脉瘀滞不通，产生“不通则痛”。电针选择低频率、连续波、长时间治疗肩周炎在于抑制感觉神经和运动神经，缓解甚至消除肩部肌肉和血管的痉挛，促进炎性因子的吸收、代谢和改善肩关节周围软组织的协调性[6]。

针刀医学认为,慢性软组织损伤是肩关节周围炎产生的重要机制之一。寒邪和湿邪侵犯肩关节，可引起肩关节周围的毛细血管收缩和肌肉痉挛，进而致使肌肉和筋膜损伤，长期饱受风、寒、湿邪的侵袭，肩关节周围软组织反复损伤、修复，纤维结缔组织增生、牵拉和压迫周围的血管和神经，引起肩关节疼痛，甚至形成局部的粘连、瘢痕、结节和条索状病理产物，诸如此类的病理产物引起肩关节周围的肌肉、筋膜、韧带等出现功能失调，进而导致肩关节各向活动受限。

针刀松解术治疗肩关节周围炎既可以迅速缓解患者肩关节周围局部疼痛，又能显著改善患者肩关节各向活动障碍。其主要治疗机理在于：一则使用针刀针切肩关节周围存在的无菌性炎症病灶处，此种良性刺激有助于降低自由基、致痛物质(组织胺、缓激肽、白介素、前列腺素等)浓度，促进局部肌肉组织炎性细胞的吸收和代谢，使因局部炎性病变而发生挛缩、僵硬的肌肉组织得到舒缓，进而改善肩关节周围毛细血管的血液循环，迅速且有效的缓解肩关节周围的疼痛[7]。二则通过针刀松解肩峰高点，结节间沟、喙突尖、肩胛下肌止点下方的滑膜囊、冈上肌、冈下肌等处的增厚、条索、结节样阳性反应点，能够改善甚至解除肩关节周围软组织异常的高应力状态，进而在肩关节周围软组织重新构建新的生物力学平衡，缓解疼痛，促进肩关节功能的恢复[8-10]。

本课题组通过观察针刀松解术联合电针对肩周炎患者ROM评分、VAS评分和有效率的比较，评估针刀松解术治疗肩周炎的临床疗效。在课题研究过程中发现，接受针刀松解术治疗后的肩周炎患者ROM评分、VAS评分都得到明显改善，并且在治愈率和总有效率方面也显著提高,表明针刀松解术治疗肩周炎是一种有效、安全的方法，但其深层次的疗效机制仍待进一步研究。