金 露, 刘 影, 赵平凡, 裴永菊, 陶 琳, 张 倩, 李佳佳

(1. 河南大学护理与健康学院, 河南 开封, 475004;2. 阜外华中心血管病医院 心律失常病区, 河南 郑州, 450016;河南省人民医院 3. 门诊办; 4. RICU; 5. CCU, 河南 郑州, 450003;6. 新乡医学院, 河南 新乡, 453003)

20世纪60年代McKegney首次提出“ICU综合征”的概念，在2010年的全球危重症会议上，美国的危重症学会第一次提出了“ICU后综合征(PICS)”这一概念[1]，是指重症患者转出ICU后，在认知、心理和躯体方面新出现或加重的一系列功能障碍，严重影响患者的身体恢复和生存质量，并在出院后仍持续影响患者及其家庭。患者从ICU转出后常出现焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等心理问题，约2/3的ICU患者转出ICU后存在躯体功能、精神心理、认知功能等方面损害，导致患者的康复和生活质量受到严重影响，增加了家庭和社会负担。近年来，国内外相关研究对其影响因素和护理干预研究不断更新。现有研究表明，有些干预措施可促进患者身体康复、减少情绪障碍的发生，然而，认知康复的干预仍处于起步阶段。因此，本文综述了PICS的主要临床表现、影响因素、干预措施等。

1 PICS的主要表现

1.1 谵妄

谵妄是PICS常见的临床表现，在重症监护患者中很常见，发生率约为80%。不同ICU人群的谵妄程度不同，有调查[2]显示，烧伤患者的谵妄发生率高达77%，一项纵向研究[3]显示，超过70%ICU的机械通气患者在1年内出现谵妄。谵妄患者通常表现为意识障碍、语言错乱、睡眠紊乱、烦躁、辨别力障碍等[4]，有些可能出现幻视、幻听或幻触。出现心率增快、大汗淋漓，甚至出现非计划自行拔管行为，产生各种安全问题，影响治疗效果甚至产生致命后果。

1.2 动作行为异常

部分PICS患者会出现动作行为异常表现，患者往往伴有乱喊乱叫、语言无逻辑、答非所问、对治疗护理表现出抵抗，甚至暴力行为如殴打、辱骂医务人员或其家属，对疾病治疗产生严重的负面影响。

1.3 思维和情感障碍

PICS患者可有情绪异常高涨或抑郁表现。患者伴有思维匮乏、反应迟缓，常常感到悲伤、绝望，或存在被害妄想、夸大妄想，易怒、沟通困难，严重的甚至出现心境不协调等精神症状、自杀念头等[5]。情感及思维障碍患者容易对治疗和护理产生抵触情绪，导致接受治疗和护理的依从性差，对机体康复产生较大的阻碍。

2 PICS的影响因素

PICS的发生率报道不一，发生率为6%～57%，一般心脏手术术后多见[6]。研究[7-8]表明，既往住院过程中发生过PICS、原发疾病严重、慢性病史(痴呆、冠心病、高血压、酗酒)、麻醉、手术(尤其是心脏手术)、使用机械通气患者、长时间卧床制动、入院时急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分较高、昏迷病史、ICU环境嘈杂、转入ICU时间长、睡眠障碍等均是PICS的易患因素，同时，患者人口社会学因素，如性别、年龄、性格、家庭收入水平、自身受教育程度等，也会对PICS的发生产生较大的影响。

2.1 药物因素

镇静镇痛类药物、洋地黄类药物、糖皮质激素类药物和部分种类抗生素的应用[9]均可增加PICS的风险。手术麻醉期间使用的镇静剂，如异丙酚，可降低患者定向力，易导致术后谵妄的发生，并易诱发PICS。患者治疗过程期间使用的麻醉药物产生的精神毒性，易使患者的大脑功能受到影响，从而致使精神状态发生异常。

2.2 疾病因素

ICU病情危重、APACHE II评分高、肌肉萎缩、虚弱、有精神疾病史、机械通气、颅脑外科手术的患者，更易发生谵妄与精神障碍[8]。此外，手术时间过长且术中失血量过大的患者术后恢复时间较长，术后恢复期为PICS高发期，医护人员应更加关注处于此期的患者。ICU患者长期处于监护状态下，体内褪黑素分泌失调，睡眠型态紊乱，睡眠质量下降。长此以往容易引起精神类疾病相似的症状，如被害妄想、谵妄及精神障碍等。因此，医护人员在对患者进行治疗和护理的同时，也要提高对高危疾病人群患者睡眠问题的关注，密切观察病情，预防或及时早期发现谵妄、精神障碍等并发症，以避免因原发疾病问题和睡眠障碍对患者造成伤害[10-11]。

2.3 环境因素

ICU环境可能是引发患者发生谵妄的原因之一。ICU内的各种监护治疗设备产生的噪音、持续照明，都可能会对患者的精神状态产生影响[12]。手术后麻醉清醒的患者，当发现自己置身于极其陌生的环境时，容易产生焦虑、恐惧等情绪，这些负面情绪若无法及时排解，可能发生谵妄，进而导致PICS的发生。ICU为特殊的治疗环境，为保证患者及时妥善的治疗和护理，即使在夜间，也需开灯照明，加上各种监护治疗设备运行时产生的噪音(35～80 dB)，长时间处于噪音环境和无法适应在明亮环境下入眠，容易导致PICS的发生[13]。医护人员可根据患者病情，为患者提供眼罩、耳塞等助眠用品，酌情减少夜间病室内照明时间，调低各种仪器报警噪音程度，保证患者睡眠质量，以利于机体康复。

2.4 医疗因素

由于ICU患者病情危重，为保证及时诊断和治疗，需实施的针对性的操作较为频繁，如建立人工气道、有创动脉血压监测、床旁血液滤过治疗、注射给药、引流管留置、保护性肢体约束等，均易对患者产生刺激，导致患者经历不良心理体验。医务人员繁忙的工作节奏和工作状态也易使患者产生恐慌心理，进而引发PICS[14]。

2.5 家庭及经济因素

入住ICU患者通常处于无家属陪同的独立空间。由于ICU内家属探视限制，患者缺乏与家人及外界的交流沟通，无从获取外界信息，尤其是中青年患者，作为社会的中坚力量和家庭的主要经济负担承担者，社会联系及工作的中断，导致患者需被迫中止工作，收入中断，使患者产生各种负面情绪。另外，患者自费医疗费用比例和PICS的发病率也呈相关性，经济负担较重的患者更易发生PICS。

3 PICS的干预措施

3.1 ICU内的PICS预防干预措施

3.1.1 多学科模式下早期活动： 早期活动是指在患者生理功能稳定后即开始实施活动，而不是准备撤离呼吸机或撤机后或转出ICU后才开始的活动，包括床旁坐立、协助患者行走等。开展早期活动需多学科团队协作参与，以患者安全为核心，评估患者是否具备早期活动的条件，制定可行性方案，以指导患者合理康复训练，循序渐进，从床上活动、锻炼到坐起、坐床边、下床、下床活动等，并动态评估锻炼效果。早期康复锻炼可以减少ICU患者的急性认知与身体功能障碍。研究已证实对于ICU呼吸衰竭患者实施早期活动的可行性和有效性，同时早期活动对于降低住院时间、减少谵妄发生的效果也已得到证实。早期活动有利于促进患者自主功能康复，对于减少PICS及其他并发症的发生具有重要实践意义，在身体活动有相应进步的同时，患者就会对疾病康复产生更为积极态度，进而提高患者生活质量[15-16]。

3.1.2 合理镇静： 长期认知障碍的高危因素包括精神错乱、使用镇静药物。早期深镇静会导致拔管延迟，并对神经系统的预后产生不良影响。在ICU优先选择早期活动可以鼓励患者，使之远离深镇静，为临床实践的改变提供更多的理论基础。降低镇静深度及提供早期活动作为集束化治疗的一部分，确实能够使谵妄的发生减少，并使患者的活动增加。推荐对ICU患者谵妄进行常规监测，评估其镇静深度，进行每日唤醒，减少镇静药物用药量，在清醒期需注意严密监测和护理，以防止自行拔除气管插管或其他装置等措施，这些措施可以提高患者的生理应激状态，改善临床结局，如缩短患者的机械通气时间。以确保患者转出ICU时身体功能更接近于基础水平[17]。浅镇静可以使患者更有效地表述其疼痛程度。推荐使用非药物疗法改善、促进患者睡眠，如减少灯光、噪音刺激，集中进行治疗和护理操作，以保证患者完整的睡眠结构。

3.1.3 早期心理状态评估和认知干预： 对ICU患者采取适当的心理干预措施，包括提供咨询、教育、压力管理、心理支持及应对策略等，有助于降低PICS的发生。对高危患者进行评估，及时进行心理干预，症状水平较低时，在一定时间内进行重新评估，有助于早期发现患者症状，避免漏诊。研究[18-19]证实，早期心理状态评估与认知干预对于识别高危人群和降低PICS发生具有重要意义。

3.2 ICU过渡期干预措施

ICU过渡期是指在患者的疾病治疗和康复阶段，因为医疗环境和护理需求的变化，需要从ICU过渡到其他医院部门或各级医疗机构的时期。ICU医护人员倾向于更加关注患者的短期治疗效果，而忽略患者在此期间可能存在的风险或问题[20-21]。根据过渡性护理需求，ICU联络护士的角色应运而生。ICU联络护士是过渡期护理服务的重要角色，主导患者转出ICU后的护理[22-23]。ICU联络护士的主要任务是：①患者转出ICU前的病情评估、护理计划制定，与病房协调、安排转出前事宜；②确保患者转运途中的安全及转运信息交接、与病房护士交接信息的准确性；③帮助ICU转出后患者及其家属适应病房环境，制定转出后护理措施并以患者为中心随访、调整护理计划等[24]。ICU联络护士心理疏导干预对提高患者自护能力，降低PICS发生率，提高患者满意度起到了重要作用[25]。

3.3 出院后干预措施

3.3.1 为患者记录ICU日记： 早在20世纪80年代，斯堪的那维亚ICU护士开始使用ICU日记为患者记录书面日记，目的是帮助患者了解患病经历、自身疾病过程，随后ICU日记在全球范围内扩展普及[26]。重症患者入住ICU期间因记忆缺失而易产生谵妄、幻觉、反复噩梦等，严重影响其生活质量。为患者记录日记可帮助患者重拾缺失记忆[27]。研究[28-29]表明记录ICU日记可帮助患者了解疾病过程，促进患者心理健康，减轻其焦虑、抑郁程度，且已经证实了ICU日记可减轻患者创伤后应激障碍的发生率。

3.3.2 出院后随访及建立ICU随访门诊： 通过ICU随访门诊，整合护理与康复专业知识，以更好地识别和管理PICS。较为理想的方法是建立多学科PICS门诊[30]，由多学科团队与专业临床医生共同评估，为患者制定合理的康复计划，提供康复指导。为危重患者制定个性化的康复计划，给予疾病知识、运动指导及相关支持，可优化患者身体、情感、认知和社交能力，有效改善患者日常生活活动能力。在一项为期2个月的随访研究中发现，给予患者为期6周的康复计划指导，使重症患者抑郁症和创伤后应激障碍发生率均降低[31]。

4 小结

综上所述，PICS的临床表现及其影响因素较为复杂。国外医护人员对PICS的认识较普遍，已开展相关的ICU内干预措施研究，如采取ICU内早期活动、早期心理支持、合理镇静等措施，并开展过渡期延续性护理，提供ICU后随访门诊，为患者提供心理咨询、康复知识指导等。目前，我国对PICS的关注及报道较少，认知也较为浅显，欠缺对于患者转出ICU后的延续性护理的重要性的认识。因此，PICS应被临床工作者高度重视，以国外研究及循证依据为基础，采取积极的预防措施，对危重患者PICS开展一系列的研究。