严红云, 唐敏怡, 徐 萍

(南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 1. 神经内科; 2. 急诊内科; 3. 内科, 江苏 苏州, 215002)

急性脑卒中患者存在明显的神经功能缺损，表现为语言、运动、认知功能等障碍，其中吞咽功能障碍在临床中较为常见。误吸是吞咽功能障碍的表现，有明显呛咳的称为显性误吸，没有明显呛咳的称为沉默性误吸(SA)，其中SA占50%～70%[1]。误吸物包括口鼻腔分泌物、口腔残留物、反流的胃内容物和消化液等。由于这类误吸物通常包含多种病原微生物，故很容易引起继发肺炎。SA呛咳反射不明显，其继发肺炎症状不典型，往往起病隐匿，延误诊治[2]。因此，为预防肺炎等并发症的发生，临床应加强对急性脑卒中患者误吸高风险因素进行干预。本研究采用集束化护理对急性脑卒中患者误吸高风险因素进行干预，临床效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月南京医科大学附属苏州医院神经内科收治的急性脑卒中患者202例，纳入标准：①经头颅计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)证实；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中相关诊断标准[3]；③行肠内营养；④格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤12分，或>12分但洼田饮水试验Ⅲ级以上(吞咽功能障碍)。排除标准：①伴有可引起反流的胃肠道疾病，如胃食管反流病、贲门失弛缓症等；②入组前已发生误吸；③因各种原因不能完成研究。按入组时间，将患者分为对照组(2016年1月—12月)和观察组(2017年3月—2018年1月)，各101例。对照组中男52例，女49例；年龄68～90岁，平均(79.92±8.17)岁；GCS评分(11.05±3.84)分；建立人工气道41例。观察组中男47例，女54例；年龄68～90岁，平均(78.16±9.04)岁；GCS评分(11.37±2.95)分；建立人工气道39例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比性佳。

1.2 方法

在基础药物联合综合治疗期间，对照组给予神经内科常规护理，如健康宣教、心理护理、用药指导、生活护理、病情观察等，若发现误吸，及时予以针对性护理措施。观察组在对照组基础上给予误吸预防集束化护理。

1.2.1 成立集束化护理策略小组

由神经内科专家、护士长、专科护士、营养师共6人组成。小组成员通过Pubmed、万方、知网等数据库查阅国内外指南、建议、文献等，如《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)》[4]、《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[5]、GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient[6]、PreventionofAspirationinAdults[7]等，在此基础上拟定脑卒中患者集束化护理干预模式。

1.2.2 护士培训

组织神经内科护士集体培训，内容包括：误吸的概念、高危因素、预防误吸的集束化护理干预策略、SA的筛查和诊断等。由集束化管理策略小组成员对神经内科全体护士实施培训。培训包括理论授课和操作培训，理论授课共4个课时，PPT形式授课，60 min/课时，操作培训根据制定的标准化流程进行床旁演示操作。培训结束后统一考核，不合格者进入下一轮培训，直至考核通过。

1.2.3 集束化护理干预措施

1.2.3.1 误吸风险筛查： 所有患者在入院24 h内接受检查，由护士完成误吸风险评估，并参考评估结果制订饮食方案。若时间紧急，可先由简单可靠的临床检查方法进行初筛查，如“Any Two”试验[8]，以区分出存在误吸风险的患者，而后再根据患者情况完成吞咽功能评估表(GUSS)、纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查(FEES)、电视透视吞咽功能检查(VFSS)等。对患者误吸风险进行入院筛查后，根据误吸风险的高低，进行针对性的预防护理。住院过程中，视神经学症状发展程度2～3 d筛查1次。

1.2.3.2 合理体位： 保持床头高度30°～45°，禁忌症除外。除有医疗操作或禁忌证需要降低床头外，应尽可能快地恢复床头高度，并尽量保持患者体位相对稳定。如患者在喂养时因病情限制不能抬高床头，则应在患者发生恶心、呕吐时，及时将头偏向一侧。如需要降低床头高度，应停止喂养30～60 min。喂养过程中避免吸痰，如有吸痰操作，必须暂停喂养。

1.2.3.3 气道管理： 对于需要建立人工气道的重症患者，建议选用圆锥形气囊，选取可冲洗型气管插管/套管。每4 h使用专用压力量表检测气囊压力1次，保持气囊压力为25～30 cm H2O。如需气囊放气，放气前实施声门下吸引，除尽痰液和分泌物，放气时将吸痰管插入气管导管，边吸引边放气。

1.2.3.4 合理肠内营养途径： 对于胃动力障碍或长期肠内营养(>4周)者，最好选择幽门后喂养。肠内营养混悬液宜选择整蛋白、短肽、特殊疾病配方。管饲患者每隔4 h评估管道位置1次，以确保管道仍在预定的位置。观察胃食管外露部分长度的变化(管道被标记部分移位)，也可以从胃食管内回抽出内容物，观察其量和PH值的变化，同时检查管道有无位移。当怀疑管道移位时，应通过X线检查确认管道位置。对于胃管喂食的患者，应每间隔4 h监测胃残余量(GRV)和是否有腹部不适、恶心、呕吐、腹部紧张等情况，评估患者胃肠道耐受能力，对异常发现，应评估重要性。若GRV<100 mL，继续喂养；GRV为 150～200 mL继续喂养，给予胃动力药物；GRV≥200 mL，暂停喂养[9]。对GRV单次测量>250 mL或多次测量>150 mL的患者，延长喂养间隔时间或减量，并汇报医生。

当患者对胃管喂养不耐受或曾有误吸病史时，小肠喂养是较为合适的喂养方式[10]。对于管饲并有高危误吸风险的患者，避免间歇鼻饲法。为减少患者胃内容物反流和误吸风险，最好在1个时间段内均匀地进行喂养；对于个别患者，应咨询营养师或医师，以获得最好的喂养方式。对于曾长期行气管插管但近期拔管的患者，在经口进食之前要咨询患者医师，获得吞咽功能评定结果。

1.2.3.5 其他： 尽可能少用镇静药物。对吞咽功能障碍的患者，应给予促进吞咽功能恢复的治疗，如针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等均可改善吞咽功能[11]。采用0.12%洗必泰进行口腔护理，至少3次/d或按需擦拭，及时吸引过多的口鼻腔分泌物及气囊滞留物[12]。按需吸痰，避免频繁刺激患者咳嗽。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组发生显性误吸10(9.90%，10/101)例，SA 12(11.88%，12/101)例，未见吸入性肺炎发生；对照组发生显性误吸21(20.79%，21/101)例，SA 24(23.76%，24/101)例，吸入性肺炎28(27.72%，28/101)例。观察组显性误吸、SA及吸入性肺炎发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

不论是显性误吸还是SA，均会对急性脑卒中患者造成不同程度的伤害，且与吸入性肺炎的发生显著相关。集束化护理是指集合一系列有循证基础的护理措施，来处理某种难治的疾患[13]。本研究首先成立集束化护理策略小组，小组成员通过Pubmed、万方、知网等数据库查阅国内外指南、建议、文献等，在此基础上拟定脑卒中患者集束化护理干预模式，并对科室成员进行集中培训，使科室护士能够掌握集束化护理策略，从而确保预防误吸的临床效果。本研究在查阅文献后发现，早期筛查高危人群、发现高危因素、尽早预防是集束化护理的重要内容。

近年来的研究[14-15]表明，脑卒中患者的误吸与病变部位、病史、吞咽障碍、年龄、建立人工气道、卧位和进食方式、GRV、镇静药物使用等多个因素相关。因此，预防误吸的集束化护理内容应涉及以下几个方面：①误吸风险筛查。针对误吸风险的筛查要求护士在患者入院24 h内完成，可先行简单的床旁检查初筛，如“Any Two”试验，再进行FEES或VFSS检查，以便在筛查结果的基础上制定饮食和护理计划；②合理体位。尽量保持床头高度30°～45°；③气道管理。需要建立人工气道的患者，建议选用圆锥形气囊，保持气囊压力为25～30 cm H2O[16]。气囊放气前，实施声门下吸引痰液和分泌物；④合理肠内营养途径。胃动力障碍或长期肠内营养(>4周)的患者，最好选择幽门后喂养。当患者对胃管喂养不耐受或曾有误吸病史时，小肠喂养较为合适。对管饲并有高危误吸风险的患者，避免间歇鼻饲法[17]；⑤尽可能少用镇静药物。对吞咽功能障碍的患者，应给予促进吞咽功能恢复的治疗，加强口腔护理等。本研究结果显示，观察组显性误吸、SA及吸入性肺炎发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义，说明集束化护理在预防急性脑卒中患者误吸和吸入性肺炎方面效果较好。

综上所述，对急性脑卒中患者采用预防误吸的集束化护理，效果较好，可使患者吸入性肺炎的发生率得到降低，值得临床推广应用。