刘莉莉, 刘寿娟

(1. 江苏省苏州市广济医院 精神科PICU, 江苏 苏州, 215000;2. 南京医科大学附属脑科医院 江苏省南京脑科医院 精神科, 江苏 南京, 210029)

阿尔茨海默病是一种由大脑病变引起的综合征，临床特征为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变[1]。随着人均寿命的增加，老年人口比例增高，阿尔茨海默病的患病人数呈上升趋势。世界卫生组织资料显示[2]，在亚太地区我国痴呆患病率最高，人数高达550万，约占全世界总病例数的1/4，预测到2020年，全世界将有2 900万痴呆患者，它是威胁老人健康的“四大杀手”之一，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担，严重影响患者及其家庭成员的生活质量。

目前对阿尔茨海默病的治疗尚无根本性突破，护理是延缓病情、提高生活质量的主要手段[3-4]。已有研究[5]表明，加强认知功能障碍的护理，可有效改善患者的学习记忆能力和日常生活能力。对于阿尔茨海默病患者予以有针对性的认知康复训练可提高患者的认知功能，延缓疾病的发生发展。2018年2月12日医院收治了1例轻度阿尔茨海默病老年患者，呈进行性记忆力减退，存在被窃妄想，易激惹，治疗依从性差。在药物治疗的同时，护理人员运用系统的认知功能训练和对症护理措施，患者定向力、语言、记忆等能力均有了一定程度的改善，能够配合后续治疗和护理。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者女，69岁，离异，高中文化，因“进行性记忆减退1年余，加重伴疑被窃1周”于2018年2月12日第1次收住医院。患者1年前无诱因下出现缓起记忆下降，常因琐事与家人争吵，未进行治疗。2017年7月起，患者记忆力下降加重，主要表现为近事遗忘，个人生活尚能自行料理。2017年12月25日首次来本院门诊就诊，诊断为阿尔茨海默病，给予多奈派齐、茴拉西坦、双氢麦角毒碱对症治疗。2月6日患者病情加重，被家属送至医院接受住院治疗。

患者入院诊断为阿尔茨海默病，既往史：血压升高数年，未服药，目前血压控制尚可。家族史：其父亲有阿尔茨海默病病史，个人史、过敏史无特殊。精神状态检查：意识清楚，注意力集中，情感反应平淡，对答切题，存在被窃妄想，记忆力差，智能下降，计算能力差于常人，无自知力。主要治疗：精神科监护、一级护理，行为观察和治疗，保护性约束，低盐饮食，予盐酸多奈哌齐片(诗乐普)、茴拉西坦片(忆立福)、利培酮片(维思通)等药物治疗，维脑路通静脉补液。冲动风险评估5分，出走风险评估3分，跌倒风险评估7分，Barthel指数评定量表评分75分，护士用住院病人观察量表(NOSIE)评分152分，简易智力状态检查量表(MMSE)评分21分。针对被窃妄想进行冲动行为干预以及采用认知功能训练和综合护理，患者MMSE评分由21分提高到24分，NOISE评分由152分提高到186分，定向力、语言、记忆等能力均有了一定程度的改善。

2 护理

2.1 安全护理

2.1.1 被窃妄想的观察与护理： 该患者住院第1天，遵医嘱要求其女儿陪护，患者合作欠佳，情绪不稳，易激惹。责任护士了解到患者被窃妄想的对象主要是针对女儿，与患者商量后，满足其合理需要，先让女儿暂时回家，请陪护人员陪护，且向患者耐心解释，患者情绪渐平稳，静卧于病床上，有时仍自言自语。住院第3天突然情绪激动，坚信“自己的手机和银行卡都在邻床的柜子里”，言行紊乱，欲冲动伤人。护士观察到患者出现被窃妄想对象的泛化，怀疑邻床病友所为，引发敌意和冲动行为。护理人员给予及时制止，不刺激、不激惹患者，反复对其进行解释，劝说无效下汇报医生，进行保护性约束，且安排患者住单独的病房，严防患者在妄想支配下对他人做出冲动行为。住院第6天，患者情绪逐渐稳定，偶尔称“别人拿了自己钱包和手机”。护理人员密切观察患者面部表情和身体动作变化，及时发现暴力行为先兆。患者转入老年病房后住院第20天，仍存在被窃妄想。护士应继续做好暴力行为的防范工作，向患者解释随身物品可交由病房代为保管，减少患者猜疑，将患者常用的物品固定放置，以便寻找。患者愿意将其随身物品放置于保管室柜子里替其保管。住院1个月后，情绪稳定，询问时患者称“没有人要偷我东西”，否认被窃妄想。

2.2 开展认知功能训练

2.2.1 成立认知功能训练小组： 告知与患者及家属训练目的、意义和方法，以取得配合。在管床医生及专业康复治疗师指导下，由2名精神科专科护士负责实施该项训练。小组共同讨论该患者的训练内容与流程，形成计划，主要包括记忆力训练、思维训练、定向力能力、集体活动训练等。

2.2.2 训练计划： 每训练1个月总结1次，根据训练效果计划下个月的训练安排和进度，训练原则：扬长避短，循序渐进，根据具体情况进行训练，先易后难，不催促患者，要有耐心，多鼓励，反复多次训练。

第一个月进行记忆力、定向力、手指操[6]、思维以及集体活动全面训练。每周一至周五在老年病房活动室进行训练， 5次/周，30 min/次。周一为记忆力训练，周二为思维训练，周三为手指运动训练，周四为定向力训练，周五为语言训练。训练内容：①定向力训练：反复介绍陪护者姓名、床位护士姓名；在病房设置醒目标志，反复讲解；病房内挂数字清晰的电子钟，对患者错误的回答或答非所问情况应给予适当引导。②记忆力训练：运用图片记忆方法，制作各种常见动物、水果卡片，让患者每次看几张卡片后回忆卡片内容[7]。③思维训练：开展搭积木、拼图训练，将各种图片按属性分类，让患者计算一两位数的加减法。④手指操训练：护士带领患者进行集体手指操活动。⑤语言训练：回忆往事、趣事和有成就感的事情，陪伴患者读书看报，对患者小的进步及时鼓励，树立患者信心，组织患者参加集体活动，多交流。

第二个月加强定向力、记忆及手指操的训练。每周一、周二为定向力训练，周三、周四为记忆力训练，周五手指操训练，每次持续30 min，每日督促患者参加集体活动。训练内容：①定向力训练：为患者提供记事本，告知患者将陪护和床位护士的姓名记录下来，每天督促患者早晚各翻看2遍，训练时纠正患者的错误信息，并再次将正确的答案告知患者，要求其立即复述1遍，反复告知患者地点、天气、日期、时间等，使其产生时间观念。②记忆力训练：巩固上个月的训练，在进餐时告诉患者进食食物的名称，餐后反复询问患者进食过的食物名称，患者不能回答时可给予提醒。开展记忆训练，增加信息刺激量，运用环境影响行为，采用多次重复性刺激，简化新任务，将训练方法与日常生活习惯相结合。

第三个月的每周一、周二进行定向力训练，周三周四、周五记忆力训练，每次持续30 min。训练内容：①定向力训练：对生活基本常识及医护人员姓名予以反复讲解和介绍，每天提醒患者记笔记，且对患者积极的回答应给以鼓励，帮患者树立信心，对患者的诉说认真倾听。②记忆力训练：巩固上2个月的训练，陪伴患者，对其所付出的努力给予肯定和鼓励，增强患者自信心。鼓励患者回忆趣事、有成就感的事，记录患者训练过程并制做成影集，与患者共同回忆。

2.3 基础护理

2.3.1 饮食护理： 患者入院时由于情绪不稳，不安心住院，拒食。护士向患者解释住院的注意事项，取得信任和配合，患者三餐能够自理，有固定进餐的地点。护士督促患者集体进餐，观察进餐情况，以低盐、清淡饮食为主。

2.3.2 生活护理： 患者平时外出门诊检查时由工作人员陪同，将病房物品固定位置摆放，避免过多杂物，室内光线充足，卫生间设有扶手，协助患者洗澡入厕，在洗浴前调好水温，防止水温过热引起烫伤，应用防滑垫且设置醒目的标志，防止跌倒。

2.3.3 睡眠护理： 将患者安置于安静的小房间，入睡前保证病房安静，遵医嘱给予安眠药物，并向患者做好耐心解释和劝导。

2.4 用药护理

患者住院期间嘴角和四肢有不自主的震颤，护士观察到患者服用利培酮药物后出现了锥体外系不良反应，做好解释安抚，减轻患者焦虑和恐惧，且及时汇报医生进行药物对症处理。更换药物治疗后1周后，患者药物不良反应消失。

2.5 心理护理

由于患者日常行为中出现自私、偏执、自我防卫等的性格特征，护士应注意观察患者情绪变化，鼓励患者表达自己的情感，倾听患者分享年轻时一些成功的经历。提高患者自信心，增强自我效能感，嘱患者家属给予家庭支持和社会支持[8-9]。将3个月进行认知功能训练的照片做成影集，与患者共同进行回顾，丰富患者的住院生活，使患者感受到温馨和温暖。

3 讨论

阿尔茨海默病是一种中枢神经系统变性病，具有起病隐匿、病程呈慢性进行性等特点，主要临床表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状[10-11]，对患者社交与生活功能造成严重的影响。对患者出现被窃妄想下的暴力行为给予冲动行为的观察和护理，通过认知功能训练，对患者定向力、记忆力、思维、语言训练及手指操训练，患者交流和行为有所改善，能够主动和家属、护理人员打招呼，能辨认并叫出亲人和部分护理人员姓名，能准确识别自己的病房和床位，治疗依从性提高，取得了一定的效果。认知功能训练应建立在患者接受长期常规药物控制的基础上，由于本次训练时间较短，近事遗忘改善效果不明显。

在进行认知训练的整个过程中，护理人员应及时观察患者的反应，根据患者兴致适当增减训练时间，多理解和鼓励患者，发现患者有一点点进步及时给予肯定和鼓励，对其不足之处表示充分理解，使其有信心参与训练；训练时不应急于求成，将训练活动分步骤进行，多让患者感受到成就感；尊重患者的选择，不勉强患者参加其不愿意接受的训练项目，避免产生负面情绪；重视患者的情感，理解他们的感受，并给予情感支持。