吴晓鹃

(江苏省苏州市吴江区第一人民医院 南通大学附属吴江医院 胃肠外科, 江苏 苏州, 215200)

腹部手术后，由于术后胃排空障碍、胃流出道非机械性梗阻等多种原因易导致胃动力紊乱，造成胃无力、胃麻痹等，临床发生率在5%～13%[1]。胃瘫患者其每天胃液引流量可超过800 mL，持续时间甚至超过10 d[2]。胃液中的胃酸及胃蛋白酶原等，其参与食物的消化，刺激胰液、肠液的分泌等，大量胃液的丢失，可引起水、电解质的紊乱，影响营养物质的吸收，延缓术后康复进程，不利于预后[3]。加速康复外科(ERAS)认为，手术患者的营养支持与术后康复紧密相连，完美的ERAS结果，必须基于良好的营养状况[4]。消化液引流术可减少因为大量消化液流失给患者造成的水、电解质平衡失调和营养不良，帮助患者尽早恢复胃肠道功能，改善预后[5]。胃液回输，可以提高肠内营养的耐受性，改善胃瘫患者的营养状态，加快患者胃动力恢复[6]。苏州市吴江区第一人民医院收治了1例严重腹部外伤术后并发胃瘫的患者，采用胃液联合肠内营养液的营养支持方式给予治疗，取得了满意效果，现将护理总结如下。

1 临床资料

患者男，39岁，因“车祸外伤致胸腹部疼痛3 h”入院，入院诊断：急性弥漫性腹膜炎、腹部闭合性损伤、消化道穿孔、肝脾破裂、失血性休克、左侧多发肋骨骨折。即刻在急诊下行“剖腹探查+胃窦破裂修补+脾切除+胰体尾切除+腹腔冲洗引流术”，术毕转入ICU进一步治疗。术后患者病情危重，APACHE II评分为16分，心率：146次/min，收缩压/舒张压：197/104 mm Hg，呼吸：32次/min，指脉氧：100%，于锁骨下置入深静脉置管，给予止血、抗感染、抑酸、补液扩容，纠正内环境紊乱等治疗。经积极处理，患者生命体征平稳。术后第1天，予鼻空肠置管，进行早期滋养性喂养。术后第16天，患者病情平稳，转入胃肠外科继续治疗。术后第18天，患者引流液淀粉酶：18 150U/L，考虑胰瘘，于腹腔双套管冲洗。术后第19天，患者胃肠减压管引出胆汁样胃液1 200 mL，体质量指数(BMI)16 kg/m2，白蛋白24.4 g/L，血红蛋白79 g/L，大量胃液丢失可引起患者的水电解质紊乱，于次日，经鼻空肠管给予肠内营养联合胃液回输。营养支持期间患者出现不同程度的不耐受反应，包括恶心呕吐3～5次/d、腹胀、腹泻等情况，经给予针对性处理后症状逐步改善。患者术后需长期卧床，为保证营养支持能够顺利进行，指导其进行五阶梯功能锻炼。术后第55天，患者腹腔感染控制，全身营养状况得到改善，白细胞7.2×109/L，C-反应蛋白64 mg/L，白蛋白44.2 g/L，血红蛋白156 g/L，BMI为18.6 kg/m2。术后第71天，患者康复出院。

2 护理

2.1 营养监测

为保证患者的营养治疗得以顺利实施，通过床边间接能量代谢与机体组成成分测定仪定期监测患者的肌肉总量、骨骼肌、体脂肪、躯干水分和四肢水分等，保持患者营养摄入与代谢的平衡。

2.2 早期营养支持方案的制定

美国肠外肠内营养学会(ASPEN)成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南指出，早期滋养型喂养可有效预防肠黏膜萎缩，使肠内营养达到更好的耐受程度[7]。患者术后第1天给予5%葡萄糖500 mL以20 mL/h经鼻空肠管泵入，期间无腹胀、腹泻，肠道耐受良好。

2.3 肠内营养耐受性评估管理方案的实施

评估工具采用叶向红等[8]设计的“肠内营养耐受性评估与管理”表，定期评估患者在肠内营养过程中出现的腹胀、腹泻、呕吐、胃潴留甚至误吸等情况，一旦出现不耐受，及时给予干预，避免因营养液输注过程中断，造成患者营养物质吸收不完全。患者术后第4天，起始予肠内营养混悬液240 mL以10 mL/h经鼻空肠管泵入，通过“肠内营养耐受性评估与管理”表的评估情况逐步增加浓度及量。术后第5天患者主诉腹胀，测得腹内压13 mm Hg，继续维持营养液原速度。术后第6天，患者腹泻5次，降低肠内营养混悬液回输速度的50%。同时，经鼻空肠管给予蒙脱石散，每6 h1次。经处理后，患者不耐受症状明显好转。肠内营养期间，床头抬高30°，输注前后均用温开水20 mL脉冲式冲管，冲管每4 h实施1次，防止堵管现象发生。

2.4 胃液回输护理

2.4.1 胃液收集及回输： 患者术后第19天，胃肠减压管引出胆汁样胃液1 200 mL，并伴有上腹部饱胀感，恶心、呕吐大量胃内容物，考虑胃瘫[9]。大量胃液丢失可导致水、电解质紊乱，加重肠内营养的不耐受性，阻碍营养液的吸收，最终影响患者预后。收集的胃液对评估患者病情变化、营养状况具有重要参考作用。叶向红等[10]改良的密闭式消化液收集法具有“全程封闭、连续回输和引流”等特点，保持了所收集消化液的新鲜度和时效性。胃液收集与回输的具体方法为：①澄清胃液，将胃肠减压袋底部打开，连接输血过滤器，最终与肠内营养管路相连。②胃液杂质较多，中途可更换输血过滤器或在不影响回输胃液量的情况下直接弃去杂质部分胃液。初始以营养泵保持37 ℃恒温，保证胃液活性不被破坏，胃液以30 mL/h的速度泵入，若患者无腹部不适症状，以每天10 mL/h 的速度递增，逐渐增加至150 mL泵入。输注过程中每3 d进行胃液细菌培养，胃液被细菌污染时不予输入。每天观察、记录引流出及回输的胃液量、颜色、性质，当回输的胃液量减少时，及时汇报医生。

2.4.2 肠内营养液联合胃液回输： 患者发生胃瘫后胃肠道功能急剧下降，出现腹胀、恶心、呕吐等不耐受症状。针对上诉肠内营养不耐受反应，将肠内营养制剂从原先的整蛋白更换为短肽制剂(百普力)，百普力具有低渣少便、无需消化、易被胃肠道吸收的优势，起始速度降至30 mL/h。为保证肠内营养顺利实施，可将胃液通过肠内营养泵管连接于百普力泵条的侧支中，整个过程中，运用两个营养泵同时运转，完成肠内营养联合消化液的同步回输。通过肠内营养液联合消化液的回输，提高患者对百普力的耐受性，保证肠内营养的持续输入。患者术后第40天，胃液量持续5 d少于500 mL，予暂停胃液回输。术后第46天恢复经口进食，予拔出空肠营养管。

2.5 五阶梯功能锻炼

第一阶梯：术后第1天，由责任护士指导患者在床上做抬臀运动， 6组/次， 3次/d，根据患者恢复情况逐渐加到每次20组，每4 h1次，同时进行踝泵运动3次/d，30 min/次。第二阶梯：术后第2天，指导患者床上做起，进行呼吸功能锻炼计划，包括：①缩唇呼吸：3 h/次，4次/日；②吹气球锻炼法：10次/d；③有效咳嗽：4次/d。第三阶梯：术后第3天，根据患者情况编写床边坐起口诀：“单腿弯曲对侧翻，双腿弯曲肘撑床，双手撑床腿下弯，床边坐的稳稳当”，为患者下床前做好准备。第四阶梯：术后第4天，协助患者下床试站立6 min，再逐步进行行走训练。第5阶梯：术后第6天，患者自行步行10 min，根据患者情况，逐步增加步行时间及频率。

2.6 共情护理

患者遭遇重大的意外伤害，在ICU接受了长达半个月的治疗，无论是预后或者经济问题，均给患者造成了巨大的心理压力，表现出强烈的焦虑、恐惧、抑郁以及淡漠等心理问题。术后第16天，患者转入胃肠外科后，护理人员给予了患者共情护理，在生活上提供了细致的照顾，在经济上为患者开通了绿色通道，在家属上充分发挥家属能动性，以此鼓励患者，让患者重拾信心。同时，护理人员还介绍病房内其他病友一起鼓励患者，帮助其建立信心，消除负性情绪，继而促进患者积极配合治疗，最终顺利康复。

3 讨论

ERAS是使患者从手术的打击过程中逐渐康复，加速恢复机体内在生理功能的稳定状态，而患者能否实现快速康复，与患者体质恢复及营养状况有明显相关性[11]。黎介寿[12]院士认为，当肠道功能恢复且安全时就应尽早使用肠道。因此，早期即开展肠内营养支持，有利于促进患者康复。在进行肠内营养支持的同时进行消化液回输，消化液可以与营养液充分结合，使营养液中营养物质吸收更为完善，两者具有一定的协同治疗作用[13]。胃瘫是腹部手术后一种常见的早期并发症，营养支持治疗也是较多被提及的治疗方法之一，但目前，国内外尚无针对胃瘫患者进行肠内营养的统一标准[14]。本例患者大量胃液丢失，影响了肠内营养的实施，如何正确的收集胃液回输并联合肠内营养，避免营养支持的中断是护理的重点和难点。针对本例患者，护理人员采用肠内营养联合胃液回输，利用两个营养泵同时运作，不但保证了营养的吸收更全面，同时也有效避免了营养支持的中断，加快了患者胃瘫的恢复。在实施营养支持治疗过程中，患者可出现腹泻、腹胀等情况，护理人员应积极观察，遵医嘱予患者提供促胃动力药、益生菌以调整肠道菌群，同时配合五阶梯功能锻炼、共情护理等干预措施，提高患者胃肠道耐受性，促进患者康复。