陈鸿芳, 戴 蒙

(陕西省中医医院 陕西省中医药研究院 1. 护理部; 2. 外科, 陕西 西安, 710003)

脑卒中现已成为我国第一大致死和致残疾病，且发病仍呈上升的趋势[1]，是严重影响国计民生的重要公共卫生问题[2]。肩手综合征是脑卒中常见并发症之一，其发病率为12.5%～70.0%[3]。脑卒中后肩手综合征发病机理尚不明确，国内目前主要采用中西医综合性治疗方法，包括针灸治疗、中医康复治疗、中药治疗、各种物理康复治疗、口服药物治疗、交感神经阻滞及交感神经切除术、封闭治疗等[4-5]。康复护理研究主要集中在心理干预、良肢位的摆放、康复训练及物理疗法上[6]。目前较为常用的护理技术主要有[6-9]：向心性按摩、向心加压缠绕法、冰水浸泡法、冷热水交替疗法、石蜡疗法、微波疗法、Bobath 疗法等。随着近年来中医康复护理的发展，中医护理技术在脑卒中后肩手综合征的应用方面也日益增多。有研究[10-14]证明，中药熏蒸、中药热敷、中药泡洗、艾灸等多种中医护理技术单一或联合应用在改善肩手综合症的临床症状方面具有较好的疗效，但这些研究均未能按肩手综合征的临床分期进行相应的系统化的中医康复护理研究，临床实施缺乏针对性和系统性，因此制定出一套脑卒中后肩手综合征中医康复护理方案是非常必要的。本研究在归纳、综合近年来相关文献、临床研究结果的基础上，罗列出脑卒中后肩手综合征的常用临床中医护理技术，应用德尔菲法，通过2轮专家咨询问卷，得出不同分期下相对固化的中医康复护理技术，最终形成卒中后肩手综合征不同分期中医康复护理技术方案，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据研究目的确定专家的入选条件：①从事脑卒中或骨科医疗或护理相关工作；②职称要求在副高及以上。本研究纳入了包括陕西省中医医院、陕西中医药大学附属医院、西安市中医医院、陕西省中西医结合医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、安康市中医医院7家单位从事该领域相关临床和研究工作的医疗、护理及康复方面的专家共19名。

1.2 方法

1.2.1 成立课题小组： 课题小组共4名，包括硕士生导师2名，博士1名，本科护士1名。课题小组全程参与函询问卷的制定、函询专家的选择并对函询结果进行整理与分析。

1.2.2 形成函询问卷： 本研究在归纳、综合近年来相关文献、临床研究结果的基础上罗列出卒中后肩手综合征的常用临床中医护理技术，形成函询问卷。函询问卷包括 3 部分：①致专家信：简要介绍卒中后肩手综合征的概念、临床表现、本轮问卷涉及的中医护理技术的操作要点；②专家基本情况信息表；③专家函询表：第1轮函询表将所有技术罗列，从效果评价、判断项目依据、对项目熟悉程度3个方面，让专家打分。第2轮函询表将第1轮筛选的技术依次罗列，按照肩手综合征的3个分期，让专家从效果评价、判断项目依据、对项目熟悉程度三方面进行评分。

1.2.3 专家函询过程： 发放纸质问卷和发送电子邮件的方式进行函询。根据第1轮的函询结果，经课题小组讨论后制定第2轮问卷，再次函询，共进行2轮，专家意见趋于一致。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件及Excel 2010进行分析。采用专家的积极性、权威程度、集中程度和协调程度等指标，对专家函询的可靠性和代表性进行检验。专家的积极系数用问卷的回收率表示，权威程度用专家的权威程度系数表示，协调程度用变异系数和协调系数表示。

2 结果

2.1 函询专家一般情况

本研究共有19位专家参加函询，其中部分专家参加了两轮咨询。专家年龄在35～55岁，均具有副高或副高以上职称，15(78.95%)例专家专业年限≥20年，分别来自医疗、康复、护理3个专业领域。

2.2 专家的积极性、权威程度和协调程度

专家的积极系数即专家咨询表的回收率(回收率=参与的专家数/全部专家数) ，可以反映专家对研究的关心程度[15]。本次调研一共进行了2轮的德尔菲专家咨询，共向 19 位专家发出调查表，回收19份有效调查表，均为有效咨询，专家积极系数为100.00%

专家权威程度由专家对指标的熟悉程度(Cs)、专家的判断依据(Ca)2个因素决定，常用权威系数(Cr) 表示，Cr=( Cs+Ca)/2[15]。本研究将专家对各项技术的熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5个等级，分别赋予1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；判断依据包括实践经验、理论分析、同行了解、直觉 4 个方面，也分别赋值 0.8、0.6、0.4、0.2。Cr值分布范围0～1，值越大，说明专家的权威程度越高。一般认为专家权威系数>0.70为较好的信度。经统计，2轮的专家总体权威系数为0.76，说明研究结果权威性和可靠性较高。专家意见协调程度用变异系数和协调系数来表示，2轮专家意见的协调系数为0.356。

2.3 专家函询结果

第1轮函询后，17项中医护理技术中的5项对于肩手综合征的疗效低于疗效赋值的平均分，予以删除，见表1。第2轮，根据专家的打分，结合临床实际，最终确定了卒中后肩手综合征不同分期中医康复护理方案，统计结果见表2。

2.4 卒中后肩手综合征不同分期中医康复护理方案

根据2轮专家函询结果，进行统计分析后，结合临床实际，将相似功效作用的技术择优选择，最终形成卒中后肩手综合征不同分期中医康复护理方案。本方案由3部分具体组成：①详细介绍卒中后肩手综合征的临床分期及表现，方便护理人员准确判断肩手综合征的分期；②本次研究制定出的不同分期中医护理技术的联合应用方案，见表3。③所涵盖技术的具体操作方法。

表1 第1轮专家咨询结果

表2 第2轮专家咨询结果

表3 卒中后肩手综合征不同分期中医康复护理方案

3 讨论

3.1 专家函询结果的可靠性

一般来说，德尔菲法的预测精度与参加人数呈函数关系，即一定范围内精度随着专家人数的增加而提高[16]，专家人数的多少，可根据研究项目的大小和涉及面的宽窄而定，一般在8～20人为宜[17]。本研究共进行2轮问询，共咨询专家19人，分别来自医疗、康复、护理3个专业领域，专家总体权威系数为0.76，积极系数为100.00%，具有广泛代表性、权威性，且专家对本研究项目的关注了解程度很高，说明本研究结果权威性和可靠性较高。

3.2 卒中后肩手综合征不同分期中医康复护理方案的特点

肩手综合征属中医学“痹证”范畴，多由痰湿郁结、肝肾不足、肝阳上亢导致阴阳失调，经络失养，气虚血瘀，痰瘀互结，从而出现经脉不通、不通则痛的临床表现。在本次制定的方案中具体包括5项技术：分别为中药热敷、中药离子导入、向心性按摩、蜡疗、中频电刺激。其中中药热敷，选用生黄芪、桃仁等十几味中药材，可达到舒筋通络、利水消肿、活血止痛等功效。中药离子导入选用黄芪桂枝五物汤加味，利用直流电的电场作用和直流电同性相斥、异性相吸的特殊性进入肌肤从而起到益气温经、和血通痹的作用。向心性手法按摩可以促进局部气血流通，加速血液循环及淋巴回流，减少肿胀。蜡疗将热蜡敷贴于人体皮肤时可紧贴皮肤, 蜡冷却后有一定机械挤压作用, 具有消除肿胀作用，有利于关节功能康复。中频电刺激能使皮肤痛阈升高，具有良好的镇痛效应，同时可促进局部淋巴血液循环，消除局部水肿，提高神经肌肉的兴奋性。临床中根据患者症状分期，按照专家预测意见采取不同技术的联合应用，使为患者提供适合肩手综合征系统化的中医康复护理方案成为可能，也为开展卒中后肩手综合征不同分期中医康复护理方案的研究及实践提供了新的参考。