李雅文, 董云亚, 丁金霞

(安徽医科大学第一附属医院高新院区 肿瘤内科, 安徽 合肥, 232202)

经外周置入中心静脉导管(PICC)是指经外周静脉，如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等进行穿刺，将中心静脉导管尖端置入位于上腔静脉或下腔静脉，靠近右心房与上腔静脉入口处位置，为患者提供稳定的静脉输液[1]。因其留置时间长、保护血管、安全性高等优点，现已广泛应用于肿瘤患者的化疗中。PICC导管异位是指PICC导管尖端位于上腔静脉以外的位置，是置管常见并发症，发生率达10%～60%[2]。本研究对1例乳腺癌患者PICC置管异位进行经验总结，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，64岁，2018年6月1日因发现乳房包块入住本院肝胆胰外科，后经乳腺核磁共振成像诊断为乳腺癌(BI-RADS5级)，2018年6月6日行右乳癌改良根治术加术中冰冻，术后病理提示：(右侧乳腺肿块)浸润性癌(非特殊性，WHO 2级)，组织内见少量导管内癌(中等级别)成分，免疫组化结果：ER(中等强度+，约90%)，PR(中等强度+，约90%)Her-2(0)，EGFR(-)，CK5/6(-)，E-cad(+)，P120(膜+)，Ki67(增值活跃区+，约15%)。术后患者为求进一步治疗于2018年7月11日入住本院肿瘤内科，结合患者实验室、影像学检查，诊断右乳腺浸润性癌术后 pT1N1M0 ⅡA期 Luminal B型 ECOG1分。排除化疗禁忌后拟行EC(表阿霉素 140mg d1+环磷酰胺 1.0mg d1)方案化疗，表阿霉素属于细胞毒性发泡剂药物，对皮肤具有强烈的腐蚀性，一旦发生外渗，会引起皮肤组织损伤，导致皮肤溃疡，组织坏死。患者签署PICC置管同意书后遵医嘱予PICC置管。PICC导管发生异位并处理无效后，患者还需进一步化疗，为了保障患者输液安全，向患者宣教完全植入式静脉输液港(TIVAP)相关知识。患者同意并签署知情同意书后，予第2 d完成TIVAP植入。

2 护理

2.1 置管过程： 采用一次性PICC导管(品牌：舒贝康，型号：PF-4Fr-1-C-N，规格：65 cm)，流量为8 mL/min。患者取仰卧位，左上肢呈90°外展，测量导管置入长度(43 cm)及患者臂围(28 cm)，超声选定预穿刺点贵要静脉，消毒整个左上肢及腋下达到最大无菌屏障，铺无菌巾，套无菌超声探头保护套。准备穿刺针，系止血带，嘱患者握拳，左手固定超声探头，右手持穿刺针，向下刺入血管，存在突破感，超声屏幕上显示血管的横截面中有小亮点，回血呈串珠样，送入导丝，松止血带，嘱患者松拳，导丝送入顺利。给予患者2%利多卡因局部麻醉，扩皮，送鞘，撤出引导丝，送入导管，导管送入22 cm处阻力大，更换头静脉置入，送至15 cm时嘱患者面朝穿刺侧，下巴向肩膀靠近，当导管送至20 cm时出现回弹，撤出导丝5 cm，调整手臂角度后导管送至预定长度，常规给予拍摄胸部X线片，定位导管尖端位置，胸片显示导管进入颈外静脉后反折，见图1。经血管通路小组会诊，拟在影像科通过数字减影血管造影(DSA)的成像技术对异位的导管进行调整。

图1 置管后胸部X线片

2.2 DSA下调整过程： 患者于DSA治疗床上取平卧位，穿刺侧手臂外展呈90°，导管外露段的皮肤进行常规消毒，建立无菌区。介入科医生在透视下将导管退出异位血管，往导管内注入少量造影剂，可以清晰的看到导管前端的血管走向，见图2。图2中画圈部分显示患者左腋静脉卷曲伴狭窄。介入科医生通过调整患者手臂角度尝试多次送入导丝，并灵活调整导丝，最终无法送达至上腔静脉，退出导丝，同患者沟通后，将导管拔出，穿刺点用无菌敷料覆盖，送回病房。

图2 DSA下血管成像

3 讨论

导管异位是PICC置管后最常见的并发症之一[3-6]。导管异位又是引起PICC相关静脉血栓的主要危险因素[7-8]，一旦形成血栓，危及患者生命，故了解导管异位及其引发血栓的相关因素并做好预防措施至关重要。本研究中造成PICC导管异位的原因主要有以下两个方面：①建议PICC置管首选的静脉依次是贵要静脉、肘正中静脉、头静脉[9-10]，但该患者左侧腋静脉卷曲伴狭窄，无论从上述哪一条静脉穿刺最终都无法到达上腔静脉；②该乳腺癌患者患侧上肢禁止静脉穿刺[11-12]，静脉选择范围较小，置管前应准确全面的评估血管情况，但是目前医院只能通过B超初步判断上肢的静脉情况，无法判断深部静脉情况，导致无法提前判断患者血管畸形，穿刺很难顺利完成。

乳腺癌化疗患者具有治疗长期性、病损位置特殊性的特点，故选择一种合适的深静脉置管方式很有必要，既能避免患者反复穿刺的痛苦，又不会增加患者的经济负担。国内外学者[13-19]认为，对于乳腺癌患者，TIVAP是化疗的首选静脉通路。TIVAP留置时间长，并发症少，导管维护的频率低，不影响患者带管期间的生活质量，且置管成功率高[20-21]，但费用相对较高。因此，在为患者选择静脉通路时，应综合考虑患者的病情、经济状况、个体差异等情况[22]。