管盛民

鼻咽结核属于肺外结核的一种常见形式，近年来的发病率明显升高。鼻结核主要临床症状为局部浅表性溃疡，并伴有痂皮覆盖，痂皮下为苍白肉芽，晚期患者可发展为软骨破坏，导致严鼻中隔穿孔或鼻翼塌陷［1］。咽结核不同于鼻结核，症状多为现为黏膜和溃疡型2种，并且伴有强烈的咽痛，吞咽功能下降［2］。鼻咽结核与鼻咽癌、喉癌、声带息肉、非霍奇金淋巴瘤等病具有很多相似之处，因此临床诊治时误诊率较高。为分析鼻咽结核的临床治疗方法，本研究选取本院收治的鼻咽结核患者，给予药物方式进行治疗，取得了比较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年3月～2015年1月收治的鼻咽结核患者46例，其中男15例，女31例；年龄16～72岁，平均年龄(36.9±11.7)岁；确诊时间18 d～3个月，平均确诊时间(42.6±15.8)d。经鼻咽镜、胸部X线、鼻咽部CT和实验室检查确诊为鼻咽结核，淋巴结肿大的个数：单个17例，多个29例；淋巴结发生在颌下13例，胸锁乳突肌后缘下部14例，胸锁乳突肌后缘中部26例。排除标准：有全身和局部使用激素史患者，合并糖尿病和支气管哮喘患者。

1.2 方法 所有患者采用标准肺外结核抗结核给药方案进行治疗，治疗期：使用利福平0.45 g/d空腹顿服、异烟肼0.3 g/d一次顿服，联合吡嗪酰胺1.5 g/d顿服或链霉素0.75 g/d肌注。以及局部5%链霉素滴鼻和2%链霉素进行鼻咽和鼻腔灌洗，疗程2个月；患者疼痛剧烈时采取1% 丁卡因少量局部喷雾进行缓解，强化期：异烟肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d顿服，疗程10个月，共计12个月。患者治疗期间每月复查，停药后半年复查并做好随访，记录患者的复发率及复查实验室检查结果。

1.3 观察指标及判定标准 痊愈：治疗后临床症状及体征消失，局部黏膜光滑，结核菌素试验呈阴性，合并肺结核者胸部X线片显示病灶消失，随访2年内无复发或死亡现象；无效：治疗后临床症状及体征无改善，结核菌素试验呈阳性，胸部X线片显示病灶无缩小，随访2年内有复发。

2 结果

46例患者治疗12个月后均无耐药现象，对所有患者进行为期2年的随访，均未出现复发，痊愈率为100%，复发率为0。

3 讨论

鼻咽结核的发病主要由结核杆菌引起，具有较强的感染性，主要病理特征为结核结节形成以及干酪样坏死，主要发病人群为青壮年的女性［3］。鼻咽结核的症状和体征不具有典型性，临床诊治时容易和鼻咽部其他疾病混淆，因此治疗的时间往往较长。抗结核药物的正确使用可以延缓病情，应做到全程用药、联合用药和规律用药，合理控制药物量。鼻咽结核症状多，主要以淋巴结肿大、颈部出现包块、涕血、并且出现听力下降，与鼻咽癌症状颇有相似之处。通过大量研究发现，鼻咽结核近年来原发性患者人数逐渐增多，同时在耳鼻咽喉结核中比较常见。原发性鼻咽结核患者并未出现肺结核感染情况，临床考虑为鼻咽部直接感染结核分枝杆菌或者是经过淋巴播散到达鼻咽部所致［4］。人体鼻咽黏膜不具备过滤和清洁功能，同时没有纤毛系统，位置处在后鼻孔的后上方，是一个窝状结构，空气中的结核分枝杆菌岁气流进入鼻咽顶后多数停留在此部位。同时鼻咽顶的后壁黏膜下存在大量的淋巴组织，其淋巴液都汇入颈外部的下深淋巴结，而结核分枝杆菌利用特异性免疫反应，被吞噬进患者的淋巴系统，随着淋巴液进入到患者的鼻咽部位的腺样体，所以临床检查鼻咽结核的发病多数在鼻咽顶部［5］。鼻咽结核的病变形态分为溃疡型和增生型2种，溃疡型病变通常为干酪渗出型病理，而增生型病变通常为增值病变型病理。溃疡型病变鼻咽镜下所见主要是局部黏膜糜烂，菜花状增生的表面大多数盖有污秽黄浊状的分泌物。临床表现为鼻咽分泌物后漏，可以从口腔中吸出大量的鼻咽分泌物。干酪渗出型病变显微镜下可见大量的淋巴细胞堆积，形成结节。增生型病变在鼻咽镜下可见有结节状、黏膜下隆起样、黏膜粗糙样［6-9］。显微镜下可见类上皮细胞淋巴细胞和郎罕细胞浸润，形成结核结节，多个结节融合后包裹肉芽组织，进而形成结节状新生物。新生物会堵塞临近位置的后鼻孔以及咽鼓管咽口，新生物体积足够大时，患者就会出现鼻塞以及耳鸣等症状［10-14］。鼻咽结核的临床表现无特异性，所以在临床诊治时必须提高警惕和认识，以免误诊。尤其是早期或者不具有典型症状的患者，需要在临床上得到重视，要多深度、多部位、多次的反复检查并与病理检查进行对比，以便于提高诊断正确率。特别是对于一些临床特征不明显的患者，除了常规的鼻咽镜检查以外，还要对鼻咽部的新生物进行病理检查，必要时要在不同位置取材，同时配合结核菌素试验(PPD)和血沉检查［15-21］。病理检查是目前诊断鼻咽喉结核的一个重要方法，也被成为金标准。在鼻咽结核患者中，结核杆菌变异使诊断的难度增加。本研究结果显示，46例患者治疗12个月后均无耐药现象，对所有患者进行为期2年的随访，均未出现复发，痊愈率为 100%，复发率为 0。

综上所述，鼻咽结核临床表现不具有典型性，诊断时极易误诊，因此要充分分析鼻咽镜下的表现并观察其展现出来的特征，除了常规的鼻咽镜检查以外，还要对鼻咽部的新生物进行病理检查，必要时要在不同位置取材，从而明确诊断并进行正规的抗结核治疗，全身抗结核治疗加局部给药疗效更优。