陈炜

(四川省乐山市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 乐山 614000)

资料患儿男性，13 个月。因“误吞鸡肉致咽部不适4 h”于2020 年3 月14 日入院。入院前4 h，患儿在进食时突然出现哭闹不止，拒绝继续进食，伴有呕吐，呕吐物为所进食食物，无呛咳、呼吸困难、声嘶，患儿家长立即带其来我科就诊。反复询问病史，患儿家长诉食物为鸡肉块，不含骨或软骨样坚硬组织。查体：患儿哭闹不止，张口呼吸，流涎，伴流涕，无口唇紫绀，无吸气性呼吸困难，口咽部未见异物，颈部及胸骨上窝无压痛，考虑异物进入食管可能性大，立即行食管CT 检查。CT 显示食管内未见异物，但提示鼻咽部有稍高密度团块影像，大小约2.0 cm×1.8 cm，鼻咽部不通畅。仔细阅读鼻咽部层面影像，团块与鼻咽部软组织分界清楚，密度明显高于周围软组织，考虑为异物逆行进入鼻咽部，遂收入院治疗。入院诊断：鼻咽部异物。入院查体：患儿烦躁不安，流涎、流涕；双侧鼻腔内可见大量黏性分泌物，吸出分泌物后在硬性鼻咽镜下检查，可见双侧鼻腔黏膜充血水肿，鼻后孔见白色软组织异物堵塞，无明显其他异常。患儿于入院当天在全身麻醉下行鼻咽部异物取出术。术中用稀释的肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜，在鼻内镜下观察鼻咽部异物，见白色鸡肉团块堵塞鼻咽部及后鼻孔，无法经鼻腔直接取出异物。用开口器暴露口咽部，异物钳经口咽部上行达鼻咽部后，在鼻内镜直视下经口腔取出异物。取出异物后观察鼻咽部无明显黏膜损伤，予以0.9%氯化钠注射液反复冲洗鼻咽部及鼻腔，术毕。异物为2.0 cm×3.0 cm×0.5 cm 大小的鸡肉团块。术后4 h 正常进食，次日出院。术后1 周随访，患儿无流涕，无张口呼吸，电子鼻咽镜检查见双侧鼻腔通畅，鼻咽部黏膜光滑。

图1 患儿检查资料 A.鼻咽部冠状位CT；B.鼻咽部轴位CT，红色箭头示异物所致稍高密度影；C.电子鼻咽镜下检查见鼻咽部异物进入后鼻孔。

讨论儿童是呼吸道异物的高发群体，尤其是2～4 岁的幼儿，容易因误吸发生鼻腔异物及气管或支气管异物，但是发生在鼻咽部的异物比较罕见，报道不多[1]。这可能是由于鼻咽部解剖较为宽敞，鼻腔相对狭窄，鼻腔异物很少进入鼻咽部，而鼻咽峡部的括约肌通常能阻止口咽部异物反流进入鼻咽部[2]。鼻咽部异物通常是由于剧烈呛咳或呕吐从口咽部进入鼻咽部并停留[3]，多为鱼刺、虾壳等尖锐硬质物，较大儿童及成年人一般主诉有咽部疼痛不适。部分患者开始时可无明显急性症状，当因刺激鼻咽部组织产生炎性反应，出现发热、鼻塞、流脓涕等鼻窦炎、腺样体肥大症状而就诊检查时才发现[4]，也有报道因异物引起的局部炎性反应较轻，在患儿行腺样体切除术时才偶然发现鼻咽部异物[5]。

本文报道的患儿仅13 个月，缺乏主诉表达能力，加之进食的是鸡肉块，无确切误吸呛咳史和呼吸困难表现，在初次就诊时医师并未考虑鼻咽部异物，认为食管异物的可能性较大，而在影像学检查时发现鼻咽部可疑稍高密度影时才提示异物可能进入鼻咽部。异物经口咽进入鼻咽的情况十分罕见，尤其是不含硬性骨质的软组织异物，而且低龄幼儿缺乏语言表达能力，查体不配合，家长亦无法提供进食时的详细情况，患儿哭闹时又容易掩盖流涕、流涎、张口呼吸等提示鼻咽部异物的症状，故此种情况极易出现漏诊、误诊。如若漏诊，滞留于鼻咽部的异物很可能松动、脱落、坠入气道引起窒息甚至危及生命。以上提示，临床上遇到误咽或误呛异物患者应该进行全面查体，不遗漏任何一个可疑部位，特别是对于幼儿，如果患儿有哭闹、流涎、拒绝进食的情况，即使查体未见异物，也应该进一步检查以排除异物滞留隐蔽部位的可能。