孙 勇

( 重庆南桐矿业有限责任公司总医院外三科 ， 重庆 400800 )

胫骨Pilon骨折通常是由于从高处坠落，车祸和绊倒扭伤引起的[1]。 导致Pilon骨折的轴向力是高能量暴力，引起关节面内陷，骨折和分离，干骨粉碎，软组织损伤，预后不良。本研究分析了L型锁定钢板结合微创术式对Pilon骨折的治疗，报告如下。

临床资料

1 一般资料：采集2015年5月11日-2018年4月10日收治的68例Pilon骨折患者随机数字表分组。观察组(L型锁定钢板结合微创术式组)34例，男21例，女13例；年龄21-55岁，平均年龄( 37．25±5．21) 岁；患者体质量41-81kg，平均体质量是(62.78±2.11)kg。致伤原因: 高处坠落伤引起Pilon骨折 11例，下楼梯扭伤 引起Pilon骨折10例，车祸引起Pilon骨折有10例，其他因素引起Pilon骨折有3例。Ruedi-Allgower分型，其中Ⅱ型 20 例，Ⅲ型 14 例。合并高血脂有11例，合并高血压11例，合并糖尿病8例，合并骨质疏松2例。Pilon骨折到手术实施时间5小时-8天，平均( 3．37±1．67)天。左侧Pilon骨折15例，右侧Pilon骨折19例。对照组(传统治疗组)34例，男22例，女12例；年龄21-56岁，平均年龄( 37．11±5．91) 岁；患者体质量41-81kg，平均体质量是(62.71±2.25)kg。致伤原因: 高处坠落伤引起Pilon骨折 12例，下楼梯扭伤 引起Pilon骨折9例，车祸引起Pilon骨折有11例，其他因素引起Pilon骨折有2例。Ruedi-Allgower分型，其中Ⅱ型 21例，Ⅲ型 13例。合并高血脂有12例，合并高血压11例，合并糖尿病8例，合并骨质疏松1例。Pilon骨折到手术实施时间5小时-8天，平均( 3．11±1．62)天。左侧Pilon骨折14例，右侧Pilon骨折20例。2组基础数据有较强可比性。

2 手术方法：对照组进行常规解剖钢板手术，观察组进行L型锁定钢板结合微创术式。硬膜外麻醉，呈仰卧位，胫骨远端前外侧内做4cm左右弧形切口，逐层显露，并向内侧牵拉胫前肌腱，充分显露胫骨远端骨折断端，并促使胫骨关节面显露，胫骨关节面用撬拨技术复位，尽可能促使关节面恢复平整。另外用同种异体骨条及粉碎骨块植骨，植骨在干骺端，促使骨量增加，实现对胫骨关节面的支撑，再根据解剖结构将胫骨远端破裂骨皮质覆盖在植骨表面，克氏针进行临时固定，选择合适大小“L”型锁定钢板进行置入，钢板沿着切口隧道插入胫骨近端，避免切口延长，对皮肤进行保护，骨折透视满意后在钢板近端直视下锁定螺钉固定，给予经皮锁定螺钉远端固定。术后3天内实施被动踝关节锻炼和主动屈伸功能锻炼，3周之后实施平卧位蹬踏床头锻炼，8周之后扶拐进行负重训练。12周可实现完全负重锻炼。

3 观察指标：分析比较2组效果；Pilon骨折手术治疗的时间、Pilon骨折手术中出血量、Pilon骨折愈合的时间、功能恢复的时间；施术前后患者踝关节功能评分、踝关节疼痛程度、生存质量水平；并发症。显效：踝关节功能恢复正常，无疼痛，运动功能恢复正常，生活可自理，可正常步行；有效：踝关节功能改善，出现轻度疼痛，运动功能改善，但运动过程仍有一定的受限，生活自理能力提高，步行能力提高；无效：不满足显效、有效标准。总有效率=显效率+有效率[2]。

4 统计学处理：SPSS22.0软件统计，进行t、x2处理，P<0.05表示差异显著。

5 结果

5.1 2组疗效对比：观察组手术效果更高，P<0.05。对照组显效、有效、无效、总有效率分别是10、17、7、27(79.41%)，观察组显效、有效、无效、总有效率分别是29、5、0、34(100%)。

5.2 2组踝关节功能评分、踝关节疼痛程度、生存质量水平对比：施术前2组踝关节功能评分、踝关节疼痛程度、生存质量水平相似，P>0.05；施术后观察组踝关节功能评分、踝关节疼痛程度、生存质量水平优于对照组，P<0.05。施术前对照组踝关节功能评分、踝关节疼痛程度、生存质量水平分别是(47.13±5.21)分、(7.02±1.11)分、(62.55±2.61)分，观察组踝关节功能评分、踝关节疼痛程度、生存质量水平分别是(47.24±5.26)分、(7.01±1.16)分、(62.51±2.45)分。施术后对照组踝关节功能评分、踝关节疼痛程度、生存质量水平分别是(96.13±3.45)分、(2.11±0.21)分、(96.52±2.65)分，观察组踝关节功能评分、踝关节疼痛程度、生存质量水平分别是(89.13±3.78)分、(4.12±0.25)分、(89.52±2.61)分。

5.3 2组Pilon骨折手术治疗的时间、Pilon骨折手术中出血量、Pilon骨折愈合的时间、功能恢复的时间对比：观察组Pilon骨折手术治疗的时间、Pilon骨折手术中出血量、Pilon骨折愈合的时间、功能恢复的时间优于对照组，P<0.05。观察组Pilon骨折手术治疗的时间、Pilon骨折手术中出血量、Pilon骨折愈合的时间、功能恢复的时间分别是(72.12±10.24)分钟、(87.15±13.51)ml、(12.62±2.59)个月以及(13.62±2.59)个月。对照组Pilon骨折手术治疗的时间、Pilon骨折手术中出血量、Pilon骨折愈合的时间、功能恢复的时间分别是(87.12±12.20)分钟、(13.35±24.02)ml、(15.64±2.51)个月以及(17.61±2.78)个月。

5.4 2组并发症对比：观察组并发症低于对照组，P<0.05，观察组出现1例软组织损伤，1例感染。对照组出现4例软组织损伤，4例感染和2例关节肿痛。

讨 论

根据关节内骨折的理论，解剖复位，强固定和早期功能锻炼的原则是治疗Pilon骨折关键。Pilon骨折主要通过手术治疗。锁定板可用于有效地固定骨骼，包括关节表面上的小骨头。锁定钢板对于关节面上干骺端，小骨骼和骨质疏松症的粉碎性骨折具有明显的优势，锁定钢板不需要与骨膜紧密接触，减少了骨膜的损伤，最大限度地减少了对骨膜的影响。血液供应，减少骨折可能无法愈合。一方面，L型锁定钢板具有普通锁定钢板的优点，且有更多的优势，如微创特点，植骨后增加内固定器的保持能力，提高骨折稳定性[3-4]。另外切口小，小切口减少骨折后的骨移植，通过切口隧道插入钢板可实现经皮螺钉固定，避免长时间切口，减少对软组织和骨膜的广泛剥离损伤，维持骨量的生物活性和降低切口感染的可能性，实现微创效应，促进切口愈合和骨折，因此Pilon骨折L型锁定钢板治疗是有效的，具有内固定稳定，关节面可恢复平整，关节再次塌陷概率低。 L型锁定钢板手术时机一般是在骨折后短时间内实施，此时组织未出现水肿，实施手术治疗可加速康复，减轻软组织损伤，皮肤张力较低，可防止软组织挛缩，保持肢体长度，并加速术后骨折愈合，最大限度地保留软组织和血液供应，实现关节面解剖复位，改善患者生存质量[5-7]。

本研究中，对照组进行常规解剖钢板手术，观察组进行L型锁定钢板结合微创术式。结果显示，观察组踝关节功能评分、踝关节疼痛程度、生存质量水平、Pilon骨折手术治疗的时间、Pilon骨折手术中出血量、Pilon骨折愈合的时间、功能恢复的时间、并发症和对照组比较有优势，P<0.05。

综上所述，Pilon骨折患者行L型锁定钢板结合微创术式效果确切。