杨 波 宋 斌 熊兴富 刘晓峰

( 秭归县人民医院 ， 湖北 宜昌 443600 )

PILON骨折是指由于轴向的压缩伴有剪切和旋转的合力导致胫骨干中远端及踝关节的损伤。由于PILON骨折解剖部位及致伤机制复杂特殊，骨折后并发症多，致残率高，常需要手术治疗。手术方法与入路的研究较多，如双入路，前外侧，标准入路，有限切开及MIPPO技术，外架等。PILON骨折还有一个最大的特点，骨折断端骨量丢失，骨质缺损，骨膜肌肉腱膜的破坏严重，而在开放手术及微创手术治疗过程中，最大限度的保护软组织，合理利用小腿远端容积封闭内固定材料，恢复骨量，促进伤口愈合及骨折愈合为术中难点。笔者医院为县级基层医院，PILON骨折为常见病及多发病，笔者自2014年12月1日至今对22例PILON骨折的手术治疗过程中采用自体骨膜-骨组织复合体技术，获得良好的疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组22例，男16例，女6例，年龄19-66岁。平均40.5岁。骨折均按照Rue-di-ALLgowe分型：II型15例，III型7例。根据4柱理论分型：单柱3例，双柱10例，3柱7例，4柱2例，其中11例合并腓骨骨折。全部在术前常规跟骨牵引，消肿及皮肤皱褶出现后手术，术前消肿时间7-14天，平均10.5天。所有患者均行小腿及踝关节X线片，CT三维重建了解骨折形态及关节面塌陷的情况。

2 手术方法：采用硬膜外麻醉仰卧位，根据不同的骨折形态选择不同的手术径路，术中利用C臂实时了解骨折复位固定情况。处理远端关节面，恢复下肢力线，矫正旋转，根据不同的骨折形态选用内外侧及前侧锁定钢板，必要时考虑经济及实际情况，给予普通钛板固定。术中尽可能保护软组织，重点保护腱膜及骨膜，保护骨块附着的肌肉及骨膜，避免游离骨块的形成，术中复位一般以Chaput骨块和Volkmann骨块为复位标志，固定完毕后需要多方向透视确定骨折复位固定情况及关节面情况。 笔者在术中处理骨折断端有自己的心得，在复位时重点保护软组织，包括骨膜，腱膜及骨块附着的软组织，术中发现骨量严重丢失情况下，给予收集每次钻孔后钻头附着的骨泥和破裂的骨屑，及攻丝过程中的骨泥，留与断端填充，在有条件情况下，利用刀片和骨刀，取断端周围5-10cm内厚实的骨膜，连同附着的骨质，一起完整取下，反植入断端，根据断端需要量适当调整取出的骨膜及骨组织复合体，既不过度剥离骨膜，又不过度凿取骨组织，避免软组织覆盖问题及再次骨折的发生，植入的骨组织填充于断端，植入的骨膜与断端处的缺损骨膜修补成一片，肌肉及腱膜亦需要尽可能覆盖于内固定表面，封闭创面，有时候小腿及踝关节容积不够的情况下，采取无张力缝合或者延期缝合，必要时VSD覆盖，扩管活血，消肿休息治疗，观察伤口情况。抗生素使用48小时，2周拆线，石膏外固定4-6周，逐步进行踝泵功能锻炼，8-10周后复片指导扶拐行走，术后3-4个月左右开始完全负重行走。

3 结果:20例伤口全部愈合出院，1例伤口局部坏死，伤口阴沟肠杆菌感染，给予冲洗引流，加强换药后伤口愈合，4周左右1例因为再次摔伤，内固定断裂，2次手术，伤口愈合出院。22例均获得平均18个月随访，其中骨折复位情况应用Burwell-Charnley影像学评估标准评定：解剖复位16例，复位一般6例。除了1例再次摔伤内固定断裂，其中21例均在术后16-18周获得骨性愈合，末次随访时按照AOFAS评分评定临床疗效：优10例，良6例，可3例，差3例(均为Rue-di-ALLgoweIII型骨折)。通过VAS评分评估患者负重及行走时的疼痛情况，本组0-8分，平均4.5分。

讨 论

由于PILON骨折的特殊性，高能量损伤多常见，骨折分型多，尤其比如Rue-di-ALLgoweIII型或者AOC3型，骨折同时伴有严重的软组织损伤，骨量的丢失，骨膜的损伤等等。加上小腿部位的血运差，骨折愈合率较低，虽然各种治疗包括传统的切开及有限切开MIPPO技术的应用都提供了很好的理论基础与实际指导，但PILON骨折的治疗难度仍然很大，骨折的愈合及软组织愈合，小腿功能的问题仍然是困扰临床医师的难题。近年来，随着关节镜及微创技术的提高，部分学者应用踝关节镜结合MIPPO技术治疗骨折，最大限度的减少对软组织的破坏，达到BO固定的要求。一种方法很难解决多种复杂的骨折类型，不断的追求创新为治疗PILON骨折带来不同的治疗效果。

目前认为，骨质的缺损，软组织包括骨膜，肌肉及腱膜肌腱的破坏，也是术中需要重视和迫切需要解决的问题。Blauth等提出“3P”原则，及保护(Preserve)骨和软组织的血运，进行(Perform)关节面的解剖复位，提供(Provide)能进行踝关节早期活动的固定。生长中的骨膜，在其内面有成骨细胞整齐排列，具有造骨细胞的功能，参与骨的增粗生长，对骨的生长和增生包括断裂愈合有重要的作用，在老化的骨膜内细胞数减少，也不具有造骨细胞的机能，但是在骨的再生过程中可恢复造骨能力，骨膜的功能很重要，很多粉碎性骨折的骨折断端骨膜破坏严重，保护和修复骨膜需要引起重视。曾经很多专家利用自体骨膜-骨组织修复关节软骨缺损的，相比于软骨下骨钻孔微骨折成形术，具有独到的优势。笔者不能证明自体骨膜-骨组织移植与骨折愈合的必然性。但笔者得到启示，利用自体创面，术野能及的地方，获取自体骨膜-骨组织复合体，解决了术中需要植骨，如果骨量足够，可以避免取髂骨或者其他取骨区的伤口暴露及骨量丢失问题，前提是自体骨膜-骨组织的获取不能造成骨折或者局部大的血运破坏。也从某种程度上解决了软组织覆盖避免内固定外露的问题。还有自体骨膜-骨组织的移植避免了需要植入人工骨的可能，减轻患者负担。而且笔者在PILON骨折病例上的骨膜-骨组织复合体移植可以很容易推广到治疗其他骨折创伤的病例中，值得推广和尝试。

综上所述，PILON骨折有其特殊性和复杂性，术前充分的准备及阅片，制定详细的手术计划，利用多种理论，比如四柱理论，微创MIPPO技术，采用不同的手术径路，重视断端的骨缺损及软组织的保护，治疗PILON骨折将会取得更加良好的效果。自体骨膜-骨组织移植从某种程度上解决了软组织的覆盖及骨量的填充问题，是一种行之有效的治疗方法。