经食管实时三维超声心动图诊断主瓣机械瓣瓣周漏的应用价值
2018-11-13谢琳媛厉竟王秀琴
谢琳媛，厉竟，王秀琴
浙江大学附属医学院第一医院心血管超声中心，浙江杭州 310000
瓣周漏便是人工瓣膜置换术较为严重的并发症之一，其总体发生率约为2%-17%，而主动脉瓣置换术后发生率约1%-3.5%[1-3]。常规二维经胸超声心动图（2DTTE）已经作为常规筛查手段被广泛应用，而经食管实时三维超声心动图（RT-3D-TEE）可实时提供动态三维图像，可给予临床更详尽的参考信息。该文回顾性分析201 5年3月—2018年3月该院收治的15例患者为研究对象，对比研究技术在人工主动脉瓣瓣周漏诊断应用中的优势及临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取并回顾性分析因人工主动脉瓣瓣周漏在浙江大学医学院附属第一医院接受瓣周漏修补手术或再次换瓣术的患者共15例。其中男性11例，女性4例，年龄 29～68 岁，平均（52.8±7.6）岁。 首次手术置换人工机械瓣14例，置换人工生物瓣1例。
1.2 仪器与方法
所有病例均在手术前接受2D-TTE检查及RT-3D-TEE检查。采用Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率为1～5 MHz以及X7-2T经食道矩阵多平面实时三维探头，频率2～7 MHz。所有患者取平卧或左侧卧位，连接体表同步心电图，先行2D-TTE检查，然后在口服利多卡因对咽喉部进行麻醉状态下进行RT-3D-TEE检查。检查时食管探头插入深度距离门齿约30～40 cm，在0～180°调整晶片角度或旋转探头。首先行多平面二维及彩色多普勒扫查，当二维清晰显示人工瓣膜瓣架及瓣叶时，选择主动脉瓣所在区域并调节取样框大小和位置 （要求完整包括人工瓣膜瓣环及周边组织结构），适当调整三维额灰阶增益，采用3DZoom成像模式留取并存储三维图像。保存图像，并进行切割和分析，判断瓣周漏的位置、累及范围、瓣周返流程度，观察有无瓣周脓肿或赘生物，对比手术所见。
2 结果
2.1 瓣周漏诊断及程度判断比较
经手术证实的全部15例人工主动脉瓣瓣周漏，RT-3D-TEE全部诊断正确。2D-TTE正确诊断瓣周漏7例，诊断疑似瓣周漏5例，瓣周漏误诊为主瓣内返流2例，漏诊瓣周漏1例。除了漏诊的1例，14例患者2DTTE与RT-3D-TEE在返流程度判断上没有明显出入。
2.2 瓣周漏位置及破口范围判断比较
在2D-TTE确诊或高度怀疑的11例瓣周漏中，3例破口位于右冠瓣区，1例破口位于左冠瓣区，3例有多个破口或破口范围较大超过单个瓣叶所在区域，4例分区不明确。RT-3D-TEE诊断明确的所有13例瓣周漏，3例位于右冠瓣区，2例位于左冠瓣区，4例位于无冠瓣区，4例有多个破口或破口范围较大超过单个瓣叶所在区域。所有患者经手术证实，主瓣人工瓣瓣周漏破口位置与范围与RT-3D-TEE诊断基本一致。
2.3 瓣周其他情况的判断
手术证实，所有患者中瓣周漏合并瓣周脓肿2例，合并瓣环部分脱位3例，合并二尖瓣机械瓣卡瓣1例。2D-TTE正确诊断瓣周脓肿1例，诊断瓣环部分脱位2例，合并二尖瓣机械瓣卡瓣的病例漏诊主瓣机械瓣瓣周漏。RT-3D-TEE全部诊断正确。
3 讨论
研究发现[4-6]，心脏瓣膜置换术后，发生瓣周漏主要与以下因素有关：①与瓣膜自身病变严重程度有关，瓣膜与瓣环钙化、瓣周组织水肿等原因均可导致瓣周漏发生；②与外壳操作技术相关，如针距太大、线结过松等；③术后发生感染等，也可造成瓣周漏。该文通过对比研究TTE与RT-3D-TEE技术在人工主动脉瓣瓣周漏患者的诊断及治疗中的应用价值，发现RT-3D-TEE技术与传统2D-TTE技术相比，检查结果更加精准可靠。由以上结果可知，所有患者中瓣周漏合并瓣周脓肿2例，合并瓣环部分脱位3例，合并二尖瓣机械瓣卡瓣1例，RT-3D-TEE对合并有瓣周脓肿或瓣环部分脱位的诊断准确度高于2D-TTE，这与李华等[8]学者在相关研究中得出，RT-3D-TEE对合并有瓣周脓肿或瓣环部分脱位的诊断中，瓣周漏合并瓣周脓肿1例，合并瓣环部分脱位4例，合并二尖瓣机械瓣卡瓣2例，与手术结果基本一致，与该文所得结果相近。
有研究证明，RT-3D-TEE能在0～180度范围内多角度多方位对目标进行观察，并对细微结构及血流异常做出诊断，能更明确区分来着瓣环内外的血流信号，保证其在确诊瓣周漏及判断程度上有更高的准确度。且RT-3D-TEE技术在图像分辨率有了极大的提升，在获取目标结构的整体实时三维图像后，通过切割、旋转等图像处理，显示漏孔的位置，部分患者可清楚显示因瓣周漏冲击而在瓣环及瓣周组织之间形成的半月形间隙（图1）。通过旋转还能够模仿手术视野，直接向外科医师展示漏孔位置、大小及与周边组织的关系。不仅可以显示瓣叶或瓣环上附着的细小异常回声，还可通过切割显示异常不规则漏道或脓肿的内部结构，可清楚观察脱位瓣环的活动度（图2）。
图1 箭头所示下方区域为瓣周漏破口所在位置人工主动脉瓣环与瓣周组织之间的月牙形间隙，该病例破口范围较大，月牙形间隙跨过多个瓣区，其间可见缝线。
图2 星号所示为二尖瓣，箭头所示为部分脱位一侧的人工主动脉瓣瓣环随心搏摆动的位置变化，靠近二尖瓣一侧的人工瓣环附着位置不随心搏而移动。
综上所述，2D-TTE作为人工瓣膜置换术后功能评估的常规技术手段，对人工主动脉瓣瓣周漏的诊断已具有一定的准确度，但RT-3D-TEE具有对人工瓣膜进行多方位观察和显示整体观图像的优势，是对2D-TTE的有益补充，因此，如发现轻度以上人工主动脉瓣区的可疑返流，应该建议进行RT-3D-TEE检查。
