古兵虹，李九红，张月凌，马长龙

北京市上地医院麻醉科，北京 100084

椎管内阻滞麻醉是产科麻醉的常用方法，可有效减轻产妇的分娩疼痛，且对胎儿的影响小，具有良好的镇痛效果和安全性。然而，随着我国剖宫产及无痛分娩的推广，椎管内阻滞麻醉的广泛应用，椎管内阻滞后神经损伤的案例时有报道，逐渐引起人们的重视[1]。椎管内阻滞麻醉后，出现脊髓、神经根或者外周神经的损伤，并出现一系列运动或者感觉功能障碍，均属于神经损伤的范畴。何亚军等[2]的调查显示，椎管内麻醉后神经并发症的发生率为0.04%。而另外的调查结果则显示，超过10%的剖宫产产妇椎管内麻醉后可出现神经损伤[3]。椎管内阻滞麻醉后神经受损可以为一过性的感觉或者运动异常，也可能出现严重的后遗症，影响产妇的生活质量。该研究对2015年1月—2017年1月在该院接受椎管内阻滞麻醉剖宫产手术的284例产妇的临床资料进行回顾性分析，探讨产妇椎管内麻醉后神经受损的因素，为临床防治措施的制定提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院接受椎管内阻滞麻醉剖宫产手术的产妇284例为研究对象。回顾性分析所纳入产妇的各项临床资料，其中21例发生神经损伤的产妇分为A组，将263例未发生神经损伤的产妇分为B组。A组中，产妇年龄 22～35 岁，平均年龄为（29.31±4.35）岁，身体质量指数 （BMI）为21～29 kg/m2， 平均BMI指数为（25.83±2.51）kg/m2，孕周（39.17±1.03）周，美国麻醉师协会分级（ASA）Ⅰ级的有12例，Ⅱ级的有9例，神经阻滞时间为（6.73±2.03）h，新生儿体质量（3.29±0.41）kg；B 组中，产妇年龄 21～35 岁，平均年龄为（29.17±4.29）岁，BMI指数为 22～29 kg/m2，平均 BMI指数为（25.85±2.43）kg/m2，孕周（39.08±1.51）周，ASA 分级Ⅰ级的有158 例，Ⅱ级的有 105 例，神经阻滞时间为（6.58±2.15）h，新生儿体质量（3.35±0.37）kg。两组产妇年龄、BMI指数、孕周、ASA分级、神经阻滞时间以及新生儿体质量的对比，均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

所有产妇均在该院接受剖宫产手术，麻醉方式均为椎管内阻滞麻醉。排除合并心、肾等重要脏器器质性病变、凝血功能障碍的产妇；排除术前有神经功能损伤、精神疾病的产妇；排除合并有腰椎病史、脊柱病变、严重感染性疾病等有椎管内麻醉禁忌证的产妇；排除临床资料不完整，影响该研究统计学分析的产妇。

1.3 研究方法

1.3.1 麻醉方案 所有产妇均完善术前准备后，送手术室，建立静脉通道、监测生命体征。麻醉采用腰硬联合穿刺包，产妇取侧卧位，穿刺点为L3/4椎间隙。穿刺成功后，采用1%盐酸罗哌卡因注射液20 mg配2 mL10%葡萄糖注射液，取其中2.5～3 mL注入蛛网膜下腔，推注速度为0.2 mL/s。推注完毕后，留置硬膜外导管。采用温度测定法测定产妇的脊神经阻滞节段。确定脊神经阻滞达T6平面后，改平卧位开始手术。术中产妇给予面罩吸氧，胎儿娩出后按照0.4 mg/kg的剂量静脉推注咪达唑仑注射液，并根据患者疼痛、烦躁的发生情况，酌情给予氟哌利多/芬太尼镇静处理。

1.3.2 资料收集 由专人通过查阅产妇的病例、电话随访等方式，收集所纳入产妇的各项临床资料，包括产妇的姓名、年龄、孕周、产妇形态（无水肿、轻度水肿、中度水肿）、胎儿数目（单胎妊娠、双胎妊娠、多胎妊娠）、是否出现头痛、是否出现异感、术前合并疾病（妊娠期糖尿病、子痫前期、胎位不正、疤痕子宫）、神经阻滞时间等。资料收集完毕后，由专人对所收集的资料进行汇总，录入数据进行统计学分析。

1.4 观察指标

分析A组产妇神经损伤发生的原因、临床表现、处理方法及恢复情况。分别对比有无异感以及不同胎儿数目、产妇年龄、产妇水肿程度的神经损伤发生率；通过Logistic回归分析椎管内阻滞麻醉产妇神经受损的相关因素。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对比采用t检验，计数资料用百分率表示的对比采用χ2检验或者Fisher确切概率检验法，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 椎管内阻滞麻醉产妇神经损伤情况分析

该研究所纳入284例椎管内阻滞麻醉产妇中，21例发生神经损伤，椎管内阻滞神经损伤的发生率为7.39%。20例术后第1天开始出现临床症状，18例表现为麻木感，1例表现为刺痛感，1例表现为膀胱充盈感觉丧失；1例术后第2天开始出现麻木感。产妇在椎管内阻滞麻醉过程中开始出现异感，即给予牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射7.2 U静脉推注。术后出现异常感觉，则给予拔除镇痛泵、静脉推注10 mg地塞米松磷酸钠注射液，口服复合维生素B片，并根据产妇临床症状的变化情况，给予针灸、理疗、心理疏导等措施。21例发生神经损伤的产妇经过对症处理后，20例完全恢复，1例出院后仍存在膀胱充盈感觉丧失。发生神经损伤原因，9例考虑为穿刺、置管操作时损伤，6例考虑与术后留置镇痛泵有关，另外6例原因不明。

2.2 不同临床资料产妇椎管内阻滞麻醉后神经损伤发生率的对比

A组产妇有异感的比例为23.81%，无水肿的比例为85.71%，均显著高于B组（P＜0.05）；两组产妇双胎妊娠的比例、高龄产妇的比例对比，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.3 椎管内阻滞麻醉致产妇神经受损相关因素的Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示，异感是椎管内阻滞麻醉致产妇神经受损的危险因素，而轻度水肿是椎管内阻滞麻醉致产妇神经受损的保护因素（P＜0.05），见表2。

表1 不同临床资料产妇椎管内阻滞麻醉后神经损伤发生率的对比[n（%）]

表2 椎管内阻滞麻醉致产妇神经受损相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

椎管内阻滞麻醉是临床广泛应用的镇痛和麻醉方法，产科无痛分娩、剖宫产多在椎管内阻滞麻醉下进行。随着临床经验的积累，椎管内阻滞麻醉致神经受损时有报道。王志山[4]的报道显示，椎管内阻滞麻醉致神经受损的发生率为1.37%，且以腰-硬联合麻醉并发症的发生率最高。刘文勇等[5]报道显示，剖宫产术椎管内麻醉神经损伤的发生率为10.8%，高于该研究的调查结果（7.39%）。目前临床上对于椎管内阻滞麻醉致神经受损的发生率报道差别较大，这可能与目前临床上对该病的重视程度、关注程度不一有关。椎管内阻滞麻醉致神经受损的发病机制尚不明确，可能与产妇分娩过程对局部神经的压迫效应、产妇的体位不当、麻醉操作等多种因素有关[6-7]。该研究认为，置管、穿刺损伤以及术后镇痛泵的应用可能为椎管内阻滞麻醉致产妇神经受损有关，但仍有很大比例患者发病原因不明，需要临床进行更为深入的研究。

该研究结果显示，双胎妊娠和高龄产妇的比例与椎管内麻醉致神经受损的发生率无关，而无异感和轻度水肿的比例越高，神经受损的发生率显著下降。Logistic回归分析结果也证实，异感是椎管内麻醉致神经受损的危险因素，而轻度水肿是保护因素。出现异感为神经受到刺激的临床表现，可表现为触电感、麻木感、疼痛感等。产妇由于特殊的生理结构，子宫体积的增大对下腔静脉产生明显的压迫，引起椎管内静脉丛曲张，椎管内穿刺的难度较大[8]。一旦穿刺时产妇出现异感，应立即停止进针，重新穿刺或者调整针尖方向，以避免进一步刺激神经，引起损伤。在置入硬膜外导管时，如果导管的方向偏斜，可直接触碰到神经根，引起异感，因此，置管过程中一旦出现异感，应立即停止继续置管，重新置管或者改行全身麻醉。翁洪亮[9]的调查显示，多次穿刺可增加神经损伤的风险，因此，对于肥胖等穿刺难度大的产妇，应避免反复多次穿刺，采用其他麻醉方案以避免发生神经损伤。对于出现异感的产妇，应地塞米松、复合维生素B等，以促进神经水肿的消退和神经损伤的修复，缩短患者的恢复时间[10]。王玉玲等[11]研究也证实，早期应用地塞米松治疗椎管内穿刺并发症，可显著减轻患者的症状，促进神经损伤的恢复。产妇在妊娠过程中，机体雌激素、醛固酮分泌增加引起水钠潴留，血容量增加且血浆胶体渗透压降低，组织间隙的水分增加而导致水肿的发生。同时，妊娠期增大的子宫压迫下腔静脉，引起静脉压增加，下肢静脉回流受阻而加重下肢水肿[12-13]。轻度水肿对局麻药有稀释作用，可减轻局麻药的神经毒性，降低神经损伤的发生风险。但是，发生中度以上水肿的产妇多合并有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等合并症，而妊娠期合并症对产妇的危害可能超过水肿对产妇的保护作用，因而中度以上水肿产妇未能有效降低神经受损的风险。

综上所述，异感为椎管内阻滞麻醉致产妇神经受损的危险因素，而轻度水肿是保护因素，临床应重视神经受损的防治，早期干预，以降低神经受损的发生率，改善患者的预后。