吴必超，袁志超，杨书成，金凤玛，黄志华，王山

盐城市第二人民医院外科，江苏盐城 224003

乳腺癌是我国女性的高发病，乳腺癌的淋巴液回流97%回流到腋窝淋巴结。因此研究淋巴液转移规律，有着重要的临床意义，乳腺癌手术方式仍然存在争议，但是扩大根治术虽然切除胸大肌，对胸大小肌间Rotter淋巴结的清扫提供方便，但有临床研究证明，乳腺癌改良根治术对患者的术后生存率并不低于扩大根治，由于保留了胸大肌有效保证患者术后上肢功能，因此Auchincloss术不但保留胸大、小肌还保留了支配胸大肌、胸小肌的血管、神经以及支配感觉上臂内后侧及腋背部皮肤的肋间臂神经，受到患者的广泛接受，但对于Rotter淋巴结的清扫造成一定影响和不便。为评价乳腺癌行Auchincloss术后Rotter淋巴结清扫的临床意义，以及对患者的近期生存质量和预后的影响，回顾性分析该院自2010年1月—2017年12月收治的进展期乳腺癌改良根治性切除的行Auchincloss手术患者164例，术后Rotter淋巴结阳性和阴性患者，作临床对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的进展期乳腺癌改良根治性切除的行Auchincloss术164例，均为女性，年龄31～74岁，平均49.2岁，其中40岁以下9例，41～60岁108例，61～70岁41例，71岁以上6例，平均年龄59岁。乳腺癌TNM分期Ⅰ期41例，Ⅱ期77例，Ⅲ期46例。癌肿分布均为单侧，其中左侧73例，右侧91例。术前明确诊断15例，其它均为先作快速病理，证实为侵润性导管腺癌后作术乳腺癌改良根治Auchincloss术，术前发现腋淋巴结肿大104例，乳腺钼钯片或B超BIRADS分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ各9、48、110例。该研究所选病例均已经过该院伦理委员会批准，并且已经得到患者本人或家属知情同意。

1.2 方法

164例患者经术前常规检查无手术禁忌，择期作乳腺改良根治性切除Auchincloss手术，术中将Rotter淋巴结单独标注后，同术中大标本一起送作病理和免疫组化检查。将164中伴有胸大小肌间Rotter淋巴结转移的病例分为阳性组 (A组n=30)、阴性对照组 (B组n=134)。两组患者间营养状况、TNM分期，年龄，肿瘤大小位置，腋窝淋巴结等均随机选择。患者出院后进行0.5～3年电话或来院复查随访，部分患者仍在随访中。对比两组患者的手术时间、手术出血量，术中清除淋巴结总枚数，术后皮瓣坏死。术后发生皮瓣下积液、患肢淋巴水肿，胸肌萎缩 Luminal分子分型。住院时间、住院费用、生存质量、并发症、随访期间复发率死亡率。分社会效益，近期并发症、生存率3个方面作统计处理。

1.3 观察指标

社会效益结果比较住院天数、住院费用、手术出血量、手术时间、腋淋巴结送检枚数等。近期并发症主要有术后腋淋巴结标本职性率、皮瓣坏死、皮瓣下积液、患肢水肿、胸肌萎缩、患肢抬举困难。近期疗效主要观察免疫组化和分子分型、随访期间复发率、死亡率

1.4 统计方法

采用SPSS 11.0统计学软件对所有该组临床数据进行统计处理，计数资料比较用χ2检验，计量资料组间比较用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

164例Auchincloss术治疗进展期乳腺癌的Rotter淋巴结淋阳性30例，发生率占总例数18.2%（30/164），腋窝淋巴结肿大同时伴Rotter淋巴结淋阳性发生率28.8%(30/104)。用术后病理为侵润性导管腺癌159例，腋淋巴结转移平均送检15枚，阳性率50.0%（67/164）。两组手术时间、手术出血量，住院时间、住院费用nal分子分型、并发症、随访期间复发率、死亡率如下。

A 组：手术时间（116±15）min，手术出血量（50±6 mL，腋淋巴结送检数（16±3） 枚，住院时间（18±2）d，住院费用（1.3±0.2）万元，术后腋淋巴结标本阳性29例，皮瓣坏死3例，皮瓣下积液1例，患肢水肿1例，胸肌萎缩2例，患肢抬举困难1例，ER阳性4例，PR阳性3例，LuminalA 型 4例，LuminalB 型 12例，HER-2 （+++）13例，复发4例，3年内死亡2例。B组：手术时间（100±10）min，手术出血量（49±5）mL，腋淋巴结送检数（13±2）枚，住院时间（17±1）d，住院费用（1.2±0.2）万元，术后腋淋巴结标本阳性38例，皮瓣坏死11例，皮瓣下积液4例，患肢水肿2例，胸肌萎缩1例，患肢抬举困难4例，ER阳性43例，PR阳性39例，LuminalA型53例，LuminalB 型 34例，HER-2（+++）12例，复发 1例，无 3年内死亡。两组在皮瓣坏死、皮瓣下积液、患肢水肿、胸肌萎缩、患肢抬举困难、手术出血量、住院天数、住院费用等，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组在手术时间、腋淋巴结数和阳性率、ER、PR阳性率，LuminalA型、HER-2（+++）、复发率、3年死亡率等方面，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表 1、表 2、表 3。

生存率：随访期内B组仅有1例肺内复发转移，无患者死亡。A组和B组比，HER-2过表达。Luminal分子分型A型少，生存率低。Rotter淋巴结淋阳性对病情预后有负面评价的影响。

3 讨论

乳腺癌手术方式由扩大根治，到保乳手术[1]，从开放手术到微创术，但仍存一些争议。改良乳腺癌根治术I式，单纯乳腺切除+腋窝淋巴结清扫Auchincloss术[2-3]是目前外科医生和患者接受并常用的手术方式，Auchincloss乳腺癌改良根治术后发症少于扩大根治术,保留了胸大肌、胸小肌,但神经，保持胸部部分外形和患侧上肢功能。另外保留胸大肌，切除胸小肌的Patey术也有应用。腋窝淋巴结是乳腺癌转移最多处，因此清扫腋窝淋巴结各群和锁骨下淋巴结意义重大，对于相对隐匿的沿胸外侧神经分布于胸大小肌之间Rotter淋巴结，相比Patey术清扫淋巴结相对复杂些，必须将胸大肌牵拉后，以便清理Rotter淋巴结，胸肌间Rotter淋巴结清扫，可能会损伤到胸肌神经，应同时注意保护好胸肌神经。该组强调对Rotter淋巴结清扫，发生胸2例肌萎缩，可能与清少时结扎胸大小肌的血管和支配神经有关。

由于现在常规行腋淋巴结清扫，可引起术后上肢皮下淋巴回流渗漏，引起的皮肤下积液，体会作带组织和远端淋巴管一起结扎，但这有可能更多的引发上肢术后近期水肿，A组中Auchincloss术术后皮瓣下积液、患肢水肿各发生1例。两组的手术时间，手术出血量，术后皮瓣坏死、皮瓣下积液、患肢淋巴水肿等方面，随着技术发展和医师临床水平提高，不利恢复等情况渐渐减少，两组在皮瓣坏死、皮瓣下积液、患肢水肿、胸肌萎缩、患肢抬举困难、手术出血量、住院天数、住院费用等，差异无统计学意义 (P＞0.05)。该组164例Auchincloss术治疗进展期乳腺癌的Rotter淋巴结淋阳性30例，发生率占总例数18.2%（30/164），竺美珍[4]回顾性分析浙大附属邵逸夫医院2007年1月1日—2009年12月31日期间收治的158例原发性乳腺癌行Rotter's)淋巴结清扫送病理检查检出率为17.7%（28/158），和该组结果相似。 该研究中Rotter淋巴结阳组ER、PR阳性、LuminalA型、HER-2过表达分别为 13.3%、10.0%、13.3%和 43.3%，和B组32.1%和 29.1%、39.6%和 9.0%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明Rotter淋巴结转移，常用伴有组疫组化和分子分型等诸多不利因素，由于进展期乳腺癌术后，通常需要按照St.Gallen及ASCO会议乳腺癌治疗规范[5-6]，作术后序贯治疗，特别是术后化疗，依赖免疫组化和分子分型，以便进一步使用分子靶向治疗。通常三阴乳腺癌发生转移率高于Luminal型乳腺癌患者，ER、PR阴性将不利于患者于术后分子靶向治疗，影响根治效果，有潜在少术后复发的危险，A组出现更高的HER-2过表达43.3%（13/30），更低的Luminal分子分型13.3%（4/30），可能是该组复发和3年生存率下降的主要原因。李勇[5]对184例乳腺癌手术对Rotter淋巴结进行病理送检，检出率和阳性率分别为 26.1%（48/184）、10.9%（20/184）， 阳性组和未检出组、阴性组对比，ER阳性率、HER-2分别是2例（10%）、13 例（65%）和 61 例（44.9%）、44 例（32.3%）、13例（46.4%）、8例（25%），且差异有统计学意义。也显示了病情复杂和预后不佳。

表1 两组社会效益结果比较（±s）

表1 两组社会效益结果比较（±s）

组别 手术时间（min） 手术出血量(mL)腋淋巴结送检数(枚)住院时间（d） 住院费用（万元）A组(n=30)B组(n=134)t值P值116±15 100±10 7.16 0.018 50±6 49±5 0.95 0.44 16±3 13±2 6.71 0.0214 18±2 17±1 3.99 0.057 1.3±0.2 1.2±0.2 1.73 0.2241

表2 两组手术情况及近期并发症比较[n（%）]

表3 两组随访期间复发率、死亡率[n（%）]

该组研究Auchincloss乳腺癌改良根治术出现Rotter淋巴结阳性结果中，术后腋淋巴结标本检出癌转移高达29例（96.7%），比Rotter淋巴结阴性组出现38例（28.4%）更严重，说明相对严重病情和转移范围。A组相对多发生在TNM分期ⅢA期以上患者，在病程长、分期晚的进展期乳腺癌患者中，有着更高的Rotter淋巴结阳性率。临床分期早期很少有发生，临床分期Ⅲ期侧有30例Rotter淋巴结为阳性。且A组中在3年随访期内，复发4例（13.3%），3年内死亡2例（6.67%），生存率低于对照组，严重影响患者生存率和生活质量，说明临床和病理分期都与胸肌间淋巴结转移有关，对照组仅有一例复发。柯章明等[7]回顾性分析240例乳腺癌改良根治术中，将胸肌间淋巴结单独送病理检查，患着的病理临床资料用Logisitic回归分析结果表明，患者病理分期与胸肌间淋巴结转移显著相关(P<0.001)。

乳腺癌规范化治疗促进了临床工作者的技术进步，为患者提供更安全实用的治疗路径，但早期发现早期治疗，防患于未然仍是任重而道远，比事后补救更具有现实意义。尽管术前影像检查仍然为人们早期发现肿瘤提供了帮助，但是由于术前不能明确有无Rotter淋巴结转移，但是经胸肌间径路清扫腋窝水平Ⅲ组淋巴结还有有必要性而且提倡常规清扫[8]。改良乳腺癌根治Auchincloss术Rotter淋巴结的清扫应引起医务工作者的重视。

综上所述，进展期乳腺癌患者Auchincloss术后标本中Rotter淋巴结阳性，多出现在病情晚的病例，伴有腋淋巴结转移，ER、PR阳性率低、HER-2过表达，分子分型LuminalA型少，术后病理分期pTNM级别高危、及预后不良，并影响其生存率。在作肿瘤切除腋窝淋巴阳清扫时，要重视胸肌间包含淋巴结的脂肪组织的清扫，细心分离保护胸肌，胸长、胸背血管神经，这些对上肢运动功能有重要作用，胸肌的神经尽可能保护。以减少术后并发症和提高根治效果，减少术后复发。Rotter淋巴结阳性预后较差，3年生存率降低，对病情评价有负面评价的影响。乳腺癌行Auchincloss术应注重Rotter淋巴结清扫，胸肌间淋巴结阳性对患者近期和远期生存率究竟有多大影响？仍是该课题必须进一步寻找更多临床病例验证，特别是希望有大综资料和更多课题组加入研究。通过该课题的深入研究，希望为乳腺癌患者的手术治疗改进，为更多患者受益。由于该组病例数不多，仍然在收集观察验证中，以期提高。