陶晓敏，胡敏

苏州大学附属第二医院妇产科，江苏苏州 215000

由于手术造成局部组织损伤，引起手术后患者的难忍疼痛。术后疼痛常常带给患者痛苦的感觉和不愉快的体验。疼痛会影响患者循环、内分泌、消化、呼吸、泌尿等多个系统功能，亦可能诱发心理和精神障碍、代谢内分泌紊乱、免疫功能受损。有研究表明患者术后疼痛一般发生在手术后即刻和麻醉镇痛效果消失后，手术后3～7 d会自行缓解，术后持续性疼痛的主要原因可能是术后镇痛控制不良，和神经病理性疼痛的机制相似[1]。

地佐辛是麻醉中常用的镇痛药物。作用机制是κ受体完全激动剂，对μ受体既是部分激动剂、也是部分拮抗剂，无典型的受体依赖[2]。地佐辛与吗啡有类似的抑制呼吸作用，但其特点为成瘾性小，起效快速。药物肌肉注射30 min内起效，静脉注射15 min内起效。

地佐辛导致的皮肤瘙痒症状、恶心呕吐均少于吗啡[2]。国内大范围地将该药物用于术前患者的预防性镇痛镇静给药。该研究立足于妇科下腹部术后镇痛的药物选择。方便收集 2013年4月—2015年12月在该院行择期全麻下妇科下腹部手术治疗的病例120例，评价地佐辛与吗啡镇痛的作用及安全性。为患者术后有效镇痛提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集在该院行择期全麻下妇科下腹部手术治疗的病例120例，纳入标准：①征得患者同意并签署知情同意书，医院伦理委员会批准；②临床确诊需实施妇科开腹下腹部手术；③术前检查显示正常，肝肾功能正常。排除标准：①有麻醉禁忌证或麻醉相关药物过敏史；②既往有心肺疾病或肝肾等重要脏器严重疾病史；③10 d内服用过镇静镇痛类或其他影响手术安全的药物。数字表法随机将患者分组，每组40例。3组分别为低剂量组(D1)、高剂量组(D2)和吗啡组(M)。地佐辛低剂量组年龄 32～69 岁，平均 (47.7±7.1)岁，体质量（48～72）kg，平均体质量 (53.8±5.68)kg；地佐辛高剂量组年龄32～69 岁，平均年龄(52.4±10.2)岁，体质量 52～ 69 kg，平均体质量(52.5±6.5)kg；吗啡组年龄 30～70岁，平均年龄(48.8±3.6)岁。体质量 51～74 kg，平均体质量(55.0±5.77)kg。3组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

咪达唑仑注射液 （力月西H10980025）静脉注射0.05 mL/kg，20 min后进行诱导麻醉，方法为芬太尼（H20113508）3.0 μg/kg、异丙酚（H20130535）1.5 mL/kg（1.5 mL/kg）、维库溴铵 (H20040423)0.1 mL/kg。 气管插管，术中维持用药。PCIA泵在缝合表皮切口结束时开放。地佐辛低剂量组(D1)及高剂量组(D2)药品均为地佐辛（H20080329），D1 组剂量 40 mg，D2 组剂量 60 mg，M 组为药品吗啡40 mg，加0.9%氯化钠溶液使总量达100 mL。以负荷剂量-持续注射-PCIA（LCP）模式给药:设置负荷剂量2.5 mL，持续剂量1 mL/H及PCIA注入量(1 mL/次)，用药时间为5 min。术后待患者自然清醒后，拔掉气道内插管。

1．3 观察指标

患者在妇科下腹部手术后 4、8、16、24、48 h镇静和镇痛效果。各个时间点平均动脉压（MAP）、心率（HR），呼吸率（RR）、血氧饱和度（SpO2）。患者术后肛门恢复排气时间并观察记录发生不良反应情况。Ramsay评分进行镇静程度评估：1分为烦躁、不安静；2分为安静合作；3分为嗜睡，听从指令；4分为睡眠状态，可以被唤醒；5分为对呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，不可唤醒。其中 2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度[3]。视觉模拟评分(VAS评分)进行疼痛程度评估：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠[3]。观察患者发生不良反应情况。记录肛门恢复排气时间。

1．4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据。计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 3组患者MAP、HR、RR及SpO2%变化(±s)

表2 3组患者MAP、HR、RR及SpO2%变化(±s)

?

表1 一般情况(±s)

表1 一般情况(±s)

组别 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间(min)D2组（n=40）D1组（n=40）M 组（n=40）52.4±10.2 47.7±7.1 48.8±3.6 52.5±6.5 53.8±5.68 55.0±5.77 103.6±37.6 104.3±31.26 110.5±48.65

表3 3组患者镇痛、镇静效果比较[(±s)，分]

表3 3组患者镇痛、镇静效果比较[(±s)，分]

?

续表3

2 结果

2．1 一般情况

年龄、体重、手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

3 组患者术后 4、8、16、24、48 h 的 MAP、RR、HR 和SpO2%比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 镇痛、镇静效果比较

3组术后 4、8、16、24和 48 h的 VAS评分及 Ramsay评分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

2.3 综合满意度

术后满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组患者对PCIA满意度评价[n（%）]

2．4 不良反应观察

D1和D2组皮肤瘙痒0及1例，恶心呕吐2及5例，无尿潴留发生。M组皮肤瘙痒11例，恶心呕吐10例，尿潴留0例。M组不良反应发生率(55.0%)明显高于D1和D2组。D1和D2组与M组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。肛门恢复排气时间，M组与D1组比较、D2组与D1组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。3组患者均未发生呼吸抑制。

表5 不良反应发生比较

表6 排气恢复时间比较[(±s)，min]

表6 排气恢复时间比较[(±s)，min]

注：*M组与D1组比较P<0.05，差异有统计学意义。**D2组与D1组比较P<0.05，差异有统计学意义。

组别排气时间D1 组（n=40）D2 组（n=40）M 组（n=40）28.43±5.43（37.71±6.78）**（35.42±6.19）*

3 讨论

妇科的手术以下腹部手术为主，腹腔镜手术近几年来发展迅速。腹腔镜具有痛苦少、术后恢复快、切口小等优点。虽然妇科很多手术都可以通过腹腔镜进行操作，但传统的妇科手术在手术治疗中仍是不可或缺的。腹腔盆腔肿块巨大，上界超过脐水平或大于孕4个月的子宫体积时不宜进行腔镜手术。因为巨大肿块位于盆腹腔内干扰手术视野，局部空间受限，穿刺针及手术过程中的气腹压力均可能引起肿块破裂。多次手术或炎症感染可能造成的盆腹腔脏器致密粘连也不适合进行腔镜手术。在腔镜分离粘连过程中容易造成膀胱、输尿管和肠管等重要脏器或组织的损伤。以上情况为妇科开腹手术的适应症，仍需要通过传统开腹手术解决。

妇科下腹部手术后的镇痛治疗效果引起了妇科手术医师的重视。患者有可能因为害怕切口疼痛而延缓及减少术后的适量活动，从而发生泌尿系统感染、坠积性肺炎、甚至深静脉血栓等合并症和并发症。手术后下腹部切口疼痛可能会引起烦躁、恶心呕吐、睡眠不佳等症状，延长手术后患者的恢复时间。部分患者可能出现在非手术操作部位疼痛，此类疼痛有可能更加剧烈。手术后有效的镇痛能消除患者不适感，益于术后的休息恢复。安全有效的镇痛能减少发生损害的应激反应，使发生术后并发症的概率大大降低。所以，患者术后的采用有效安全镇痛治疗是非常需要的。研究证实，吗啡是μδκ受体有激动剂[4]。临床上被广泛应用，具有镇痛良好，作用时间长的特点，是公认的一线使用的静脉自控镇痛（PCIA）药物。但是因为吗啡是μ受体的激动剂，使用过程中会产生μ受体依赖，造成不良反应，所以在临床使用中存在局限[5-6]。不良反应有皮肤瘙痒和恶心呕吐。地佐辛作用机制是κ受体完全激动剂，对μ受体既是部分激动剂、也是部分拮抗剂，无典型的μ受体依赖[7-8]。当血药浓度大于 5～9 ng/mL时，产生镇痛的作用[9]。研究表明，地佐辛可对使大脑中枢的兴奋性降低，兴奋迷走神经。大脑中枢分泌乙酰胆碱增加，IL-8炎性细胞因子的释放减少而减轻疼痛[9]。地佐辛在镇痛效果方面与吗啡相当，却不产生欣快感[10]。地佐辛药效迅速是使用中的特点之一，常见的副作用轻微。地佐辛发生呼吸抑制在治疗剂量下一般不会出现。因此地佐辛使用于术后镇痛，相较于吗啡在患者安全性、耐受性和副作用发生方面有很大优势[10]。

该研究证实，妇科下腹部手术后使用地佐辛与吗啡镇静镇痛，通过VAS评分及Ramsay评分，作用比较无差异。地佐辛在妇科下腹部术后镇痛治疗中不良反应发生率，低剂量组、高剂量组和吗啡组分别为5.0%、15.0%和55.0%，表明地佐辛镇痛不良反应发生率显著低于吗啡。低剂量地佐辛患者恶心、呕吐发生情况（2例）低于使用高剂量患者（5例）。该研究证明地佐辛用于术后镇痛的镇痛有效性与吗啡相似，安全性优于吗啡。以上研究结果和国内相关研究一致[2-3，10]。

综上所述，由该研究可以看出地佐辛可以安全有效应用于妇科下腹部术后患者PCIA，而且安全性远远高于传统药物吗啡。在现有的研究结果基础上，扩大研究的样本量。地佐辛在术后静脉镇痛治疗中具有良好的实际应用价值，具有广阔的临床发展前景。