郝占寅

山西省晋中市第一人民医院骨科，山西晋中 030600

肱骨近端复杂性骨折是临床常见的一种严重性骨创伤，就是发生在肱骨外科颈在内及以上部位的骨折，大多数是因外部高能量暴力导致的。随着我国交通运输业、工业及建筑业快速发展，以及老龄化进程加快，该类骨折的发生率呈逐年上升趋势。临床上一般采取锁定钢板内固定术治疗，具有较好效果，但其创伤较大，涉及的组织较多，术后并发症发生几率大[1]。近年来，伴随人工关节置换术和假体技术的发展，肩关节置换术在临床上逐步应用开来，并得到良好效果。该文主要对该院骨外科2015年10月—2017年10月收治的97例肱骨近端复杂性骨折的手术情况进行回顾性研究，剖析半肩关节置换术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析方便选取该院骨外科收治的97例肱骨近端复杂性骨折患者的临床资料，均通过症状、X线或CT、MRI等检查确诊，符合《临床骨科学》相关诊断标准，为单侧闭合性骨折[2]。骨折原因主要是交通事故、高处坠落、意外跌倒等。按照Neer骨折分类均是3个部分或者4个部分移位骨折。排除肝肾功能不全、凝血机制障碍、病理性骨折、严重骨质疏松症及手术禁忌症等患者，均在骨折后4 h内送院诊治，患者对手术方式知情并同意，且研究得到医院伦理委员会批准。基于手术方式不同分成两组。其中，对照组：42例，男女患者比为23∶19；年龄 54～68 岁，平均年龄（57.1±2.4）岁；左侧 22例，右侧20例；合并硬膜外腔血肿5例，合并腹部损伤7 例。 研究组：55 例，男女患者比为 29∶26；年龄 55～69岁，平均年龄（57.6±2.7）岁；左侧 31 例，右侧 24 例；合并硬膜外腔血肿6例，合并胸腰椎骨质3例。在基本信息、骨折分型、合并症等方面，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者采取常规锁定钢板内固定术治疗，行仰卧体位，采取气管插管全麻；将患侧肩关节稍微垫高，让患者肩部在手术台外，对术区常规消毒、铺巾。采取扩大三角肌胸大肌入路，在三角肌胸大肌间隙内分辨及游离头静脉，把三角肌、头静脉往外牵拉妥善保护，并把胸大肌牵往内侧；在进入间隙后使肱骨头暴露，仔细探查大小结节的移位和肩袖损伤的情况，保护骨膜，减少对相关软组织损伤。对骨折端血肿有效清理，进行复位，满意后用克氏针多方位暂时稳定，再在C臂X机下观察肱骨近端内外翻恢复情况，尤其是要注重肱骨近端内侧柱的稳定性。选用合适的锁定加压钢板，将其妥善固定在结节间沟后侧0.5 cm、肱骨头顶水平面下0.5～1.0 cm部位。完成后通过C臂X线机确认复位、钢板固定等情况，逐层关闭切口。术后进行3～5 d抗生素预防感染治疗，并加强引流管护理，指导患者早期康复训练。

1.2.2 研究组 该组患者采取人工半肩关节置换术治疗，行仰卧体位，采取气管插管全麻；将患侧肩关节稍微垫高，使患肢在术中能自由旋转、外展；对术区常规消毒、铺巾。采取扩大三角肌胸大肌入路，在三角肌胸大肌间隙内分辨及游离头静脉，使三角肌下间隙充分暴露，保护相关附着完整性，避免损伤周围组织，将前下关节囊妥善切开，使骨折断端暴露，探查结节间沟、大小结节，但不需游离肩袖和大小结节附着游离，脱出并切除肱骨头，清除凝血块、碎骨块，在骨膜下剥离显露出来的肱骨上端。伴脱位的先清理脱位前的骨碎片，然后用电刀紧贴碎骨片切除相关粘连组织。在大小结节及其上附着肩袖界面应用缝线标记。维持后倾30°扩髓，用小骨块或专用栓子填入髓腔，依照术前X线测量健侧肱骨头大小，以大小结节及其间沟辅助确定后倾角30°装置合适试模，并依照健侧肢长、三角肌张力调节假体高度，满意之后将试模取出，将调制好的骨水泥注进髓腔，并置入假体，维持20～40°后倾角，固定后复位肱骨头复位，对损伤位进行修复，留置引流管，缝合切口。术后处理和对照组相同。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者手术时间、术中出血量；同时，掌握两组术后并发症发生情况，主要是神经损伤、关节僵硬、肩缝撞击、骨头坏死等，并通过术后X线片复查假体有无松动。

1.4 效果评价

术后随访6个月，根据《临床骨科学》及Neer评分结果进行患侧功能康复评价[2-3]，总分100分，主观疼痛占到35分，日常活动能力占到30分，客观肩关节活动度占到25分，骨折解剖复位占到10分，评分90～100分视为优，80～89分视为良，70～79分视为可，低于70分视为为差。

1.5 统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行统计处理，计量资料用（±s）表示，均呈正态分布，以t检验，计数资料用[n（%）]表示，以 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

研究组的手术时间，术中出血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床手术情况比较（±s）

表1 两组患者临床手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL）研究组（n=55）对照组（n=42）t值P值57.12±10.22 82.37±11.20 2.019 0.001 181.40±28.33 260.09±40.11 1.003 0.000

2.2 两组患侧肩关节功能恢复效果对比

研究组的优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者术后随访患侧肩关节功能恢复效果比较[n（%）]

2.3 两组术后并发症情况对比

术后研究组出现1例肩关节僵硬，发生率为2.38%；对照组出现2例肩缝撞击，1例骨头坏死，3例关节僵硬，发生率为14.29%，术后X线复查均未出现假体松动，两组数据差异有统计意义（χ2＝2.087，P＜0.05）。

3 讨论

肱骨近端复杂性骨折是临床较为常见的一种骨折，在任何年龄段会发生，老年患者主要是因骨质疏松导致，青壮年患者大多是因外部高能量冲击导致。从临床情况看，大多数是粉碎性骨折，且伴骨折移位，病情严重且复杂，治疗难度较大[4]。当前，临床上一般采取手术治疗。

锁定钢板内固定术是临床治疗肱骨近端骨折常用方法，其可通过外展牵引协助复位骨折块，同时可通过克氏针撬拨协助骨折端复位，内固定效果确切，近期效果良好。但内固定相对肱骨头高度过高或者过低，相对结节间沟过前易引起肩峰撞击、影响局部血供等并发症，影响肩关节功能恢复。半肩关节置换术有着创伤小、手术时间段、术后恢复快及并发症少等优点，且能够减少关节盂、假体肱骨头磨损[5]。此外，其可避免术后骨头缺血坏死、不愈合等情况，可有效恢复复关节稳定性，缓解痛，促进关节功能恢复。但在实际应用中，需掌握手术适应症。当前，该手术方案大多用于骨折脱位、三或者四部分骨折移位、粉碎骨折、严重关节炎等治疗，适用50岁以上年龄段的患者[6-7]。胡元龙[8]的研究结果显示，采用肩关节置换术患者的手术时间为（95.32±10.63）min、术中出血量为（185.58±20.35）mL，与钢板内固定术患者的（100.5±12.34）min、（178.36±18.45）mL 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究中，研究组患者应用半肩关置换术治疗，在手术时间、术中出血量等方面均低于对照组（P＜0.05）。与上述研究报道有所差异，可能是患者骨折病情严重度和病例数少影响。研究组患者手术时间、术中出血量少的原因可能是置换术不复位和固定粉碎肱骨头，且手术成熟，步骤定式，操作规范化，在时间上较短；而锁定钢板内固定术需对移位、粉碎骨头进行复位、固定，相对费时。但胡元龙研究随访结果显示，肩关节置换术患者的NEER评分优良率达到90.48%，优于钢板内固定术患者的78.57%（P＜0.05）。从该研究结果看，研究组患者肩关节功能恢复优良率达到96.36%，高于对照组的85.72%，且术后并发症更少（P＜0.05）。与上述研究报道结果基本一致[8]。

综上所述，采用半肩关置换术疗法治疗肱骨近端复杂性骨折，有着确切近期和远期效果，术后并发症少，预后理想，值得临床应用。