杨生河

盐城市亭湖区人民医院神经外科，江苏盐城 224000

开颅去骨瓣减压术后，常伴不同程度的脑膨出。大部分随着病情好转会逐渐恢复至正常压力外观[1]。但受脑积水、迟发性颅内血肿、硬膜下积液等因素影响，部分患者会出现姑息治疗难以奏效的顽固性脑膨出。骨窗口的挤压致使脑组织局部微循环障碍、嵌顿坏死、脑脊液漏、继发感染等，使加重病情甚至造成死亡[2]。常常需要有效干预治疗，以快速解除症状，改善预后。腰大池引流对稀释颅内出血、降低颅内压、控制颅内感染、疝出脑组织回纳、硬膜下积液的吸收具有重要作用[3]。该院近年以此治疗开颅术后顽固性脑膨出患者取得理想效果，现方便选取2014年1月—2018年5月该院80例患者为例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院神经外科80例开颅术后顽固性脑膨出患者为研究对象，依据治疗方法分为两组。实验组（40例）：男 25 例，女 15例；年龄 15～84 岁，平均年龄（46.2±13.7）岁；颅脑损伤 28例，自发性脑出血 8例，其他 4 例；术后脑膨出时间 3～8 d，平均（5.3±2.1）d，膨出超骨窗平面 2.5～6.5 cm，平均（4.8±1.4）cm；合并脑脊液漏16例，颅内感染5例。对照组（40例）：男23例，女17 例；年龄 16～82 岁，平均年龄（46.4±13.1）岁；颅脑损伤29例，自发性脑出血8例，其他3例；术后脑膨出时间 3～9 d，平均（5.2±2.3）d；脑组织膨出超骨窗平面 2.5～6.0 cm，平均（4.8±1.2）cm；合并脑脊液漏 17 例，颅内感染4例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除

纳入标准：①开颅手术，颅内血肿已基本清除；②术后脑组织隆起，高出骨窗窗面＞2cm，且经脱水治疗仍不能回纳，诊断符合顽固性脑膨出标准[4]；③脑室系统与脊髓蛛网膜下腔相通，颅脑CT可见基底池，腰大池引流适应证；④签署知情同意书。

排除标准：①严重脑肿胀，中线移位1 cm以上；②患者躁动不配合；③枕骨大孔疝可能；④其他腰大池引流禁忌症；⑤临床资料不全。

1.3 方法

实验组 （腰大池引流）：患者侧卧于硬板床上，曲颈、抱膝、弓背，充分暴露脊柱，增宽椎间隙。以L3～L4椎间隙为穿刺点，常规消毒、铺无菌巾，局部浸润麻醉，以14号穿刺针穿刺进入蛛网膜下腔，退出针芯，经穿刺针向头侧蛛网膜下腔置入腰椎硅胶管，置入约10 cm左右，观察脑脊液流出通畅后，退出穿刺针，常规固定导管，远端连接美敦力腰大池引流装置，做持续引流，每日引流量150～200 mL，合并颅内感染者每日引流管鞘内注射有效抗生素，积极消除颅内炎症。

对照组 （间断腰穿排放脑脊液）：患者静脉滴注20%甘露醇125 mL降低颅内压，用药后30 min内行腰椎穿刺引流，每日穿刺频率1～2次，缓慢引流脑脊液15～30 mL，合并感染者同期应用有效抗生素消除颅内炎症。

1.4 观察指标与评价标准

观察两组脑组织回纳时间 （脑组织低于骨窗平面）。术后随访3个月，以日常生活能力量表 (ADL)[5]评定两组神经功能改善情况，统计两组复发率。ADL包括躯体生活自理能力和工具性日常生活自理能力两方面评价内容，共计14条目，采用4级评分，评分范围14～56分，量表得分小于16分为完全正常，高于16分提示神经功能下降，得分越高，功能障碍越明显。脑膨出复发标准：引流后脑组织回纳至低于骨窗平面后再一次膨出。

1.5 统计方法

2 结果

实验组脑组织回纳时间短于对照组，治疗后随访ADL评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。实验组1例脑膨出复发（2.5%），对照组2例脑膨出复发（5.0%），差异无统计学意义（χ2=1.750，P=0.086）。

表1 两组疗效比较（±s）

表1 两组疗效比较（±s）

组别 脑组织回纳时间（d） ADL评分（分）实验组（n=40）对照组（n=40）t值P值5.4±1.6 8.9±2.2 4.581 0.037 20.8±3.7 24.6±5.4 4.093 0.041

3 讨论

顽固性脑膨出是神经外科开颅手术后比较常见的一种严重并发症，具有起病急、变化快的特点，脑膨出后嵌顿于骨窗会增加局部压迫，造成脑组织缺血缺氧性损害，加重神经损伤[6]。一经发现必须及时处理，以改善预后，促进患者早期康复。引起开颅术后顽固性脑膨出的原因复杂，主要包括广泛脑挫裂伤及水肿、引起迟发性出血、手术创伤、脑积水、硬膜下积液、感染等[7]。

腰大池引流是临床治疗脑膨出的常用方法。通过持续腰大池脑脊液引流，有助于控制颅压在正常水平，稀释颅内出血以减轻血性脑脊液刺激脑及脑膜，促进脑脊液循环吸收，从而改善脑缺血状态，缓解血管痉挛，减轻水肿，达到治疗效果。与传统间断腰穿排放脑脊液相比，其应用优势包括以下几点：①一次置管引流，操作简单安全，患者带管时间长，无需反复穿刺，不易堵管、脱管，创伤小，痛苦少，成功率高，感染率低；②持续腰大池引流能够保持脑脊液循环通常，符合生理规律，引流速度可控，流速缓慢且均匀，能使颅内压缓慢均匀下降，不致形成颅内低压，造成明显颅内压力差，引起脑膨出复发或脑疝等并发症风险大大降低；③经导管取样送检或治疗更方便，特别是对于颅内感染患者，鞘内注射有效抗生素可直接送达感染部位，无需通过血脑屏障，局部作用效果更强。该次临床研究中，实验组脑组织回纳时间 （5.4±1.6）d， 术后ADL （20.8±3.7）分，均优于对照组（P＜0.05），与文献[8]报道的腰大池引流后脑组织恢复正常压力外观时间 （5.2±1.1）d及术后日常生活自理能力评分（21.0±3.5）分相近，肯定了腰大池引流消退脑肿胀、治疗脑膨出的作用效果。值得注意的是，受脑积水、硬膜下积液、弥漫性脑肿胀等因素影响，部分患者引流后回纳脑组织再膨出，该次临床研究实验组脑膨出复发率低于对照组，但差异无统计学意义。此类患者长时间颅内压增高，脑组织向压力低的骨窗处膨出受压，造成脑组织坏死液化，可产生不可逆继发损害，甚至造成脑室贯通畸形，引流同时可予以骨窗加压包扎，必要者予以V-P分流手术，以改善脑组织生存环境，降低致残致死风险。

综上所述，腰大池引流治疗开颅术后顽固性脑膨出起效迅速、效果确切，对改善患者预后、促进神经功能恢复具有积极作用，值得推广使用。