刘现明

宣汉县人民医院，四川达州 636150

在骨折患者中老年人占了大部分，这是因为老年人身体免疫力降低，钙质流失较多，存在骨质疏松等状况，稍有不慎摔倒后就容易造成骨折。但是老年患者骨折修复手术后经常会出现记忆力减退、易怒、淡漠等症状，是由于手术中麻醉药物对患者的认知功能造成一定的损伤所致，无形中提高患者术后并发症的产生，还对生活质量产生影响[1-2]。在临床中麻醉方式和麻醉药物种类繁多，比如全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等，为了探究不同麻醉方式对老年患者认知功能的影响，方便选取2017年2月—2018年3月该院接诊的96例老年骨折患者为研究对象，展开了该次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便筛选该院接诊的96例老年骨折患者为研究对象，利用双模拟法1:1分组，观察组和对照组，各48例。其中观察组男性患者26例，剩余22例为女性患者，最小年龄65岁，最大年龄83岁，平均年龄（68.3±4.2）岁；对照组男性患者25例，剩余23例为女性患者，最小年龄66岁，最大年龄84岁，平均年龄（69.4±4.6）岁。以上两组患者资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 年满65周岁，需要进行骨折修复手术，意识清楚，对该次研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 合并有血液系统疾病、恶性肿瘤、脏器功能障碍、精神疾病、糖尿病等患者。

1.2 方法

两组老年患者在手术前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品（国药准字：H32020236），1～2 mg 咪达唑仑（国药准字：H10980025），手术正式开始前对患者的血压、心率、呼吸等生命体征做好监测，并及时建立静脉通路，注入乳酸林格氏液，速度为10 mL/min。

对照组老年骨折患者实施全身麻醉：麻醉诱导使用药物及剂量为2.0 mg/kg丙泊酚（国药准字：H20040 079）、0.7 mg/kg 阿曲库铵 （国药准字：H20060869）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（国药准字：H20054256）、0.08 mg/kg咪达唑仑（国药准字：H10980025）。诱导麻醉起效后进行气管插管，并连接麻醉机进行机械通气，手术过程中麻醉维持再给予 0.2～0.4 μg/（kg·h）舒芬太尼 5 mg/（kg·h）丙泊酚，同时，间段性给予阿曲库铵，确保患者肌肉保持放松，密切关注患者生命体征变化。

观察组老年骨折患者实施腰硬联合麻醉：患者保持向左侧卧体位，在L3～4椎间隙采取硬膜外穿刺，之后将25 G脊麻针置入蛛网膜下腔，见到脑脊液外流时，将0.5%罗哌卡因脊麻混合液共计2～2.5 mL注入其中，随后拔出脊麻针再将硬膜外导管做好固定，患者恢复平躺体位。在手术中再注入0.75%罗哌卡因2～3 mL进行麻醉维持。

1.3 观察指标

使用智力状态检查测量表（MMSE）分别对两组患者手术前、手术即刻、手术后3 d、手术后7 d进行评分，其中语言能力满分9分，回忆能力满分3分，注意力和计算力满分5分，记忆力满分3分，定向力满分10分，共计30分，评分低于27分为认知功能障碍。同时，记录两组患者术后认知功能障碍（POCD）发生率。

1.4 统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件对该次研究中所涉及的数据进行记录和处理，均值±平方差（±s）表示计量资料，使用t检验组间比较，计数资料采用率（%）表示，组间比较使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MMSE评分情况对比

观察组老年患者手术即刻、术后3 d、术后7 d的MMSE评分明显高于对照组。组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者MMSE评分情况对比[（±s），分]

表1 两组患者MMSE评分情况对比[（±s），分]

组别 术前 手术即刻 术后3 d 术后7 d观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值29.35±0.42 29.24±0.38 1.346 0.182 26.15±0.36 24.52±0.29 24.429 0.000 27.95±0.46 25.82±0.42 23.691 0.000 29.13±0.39 28.74±0.52 4.157 0.000

2.2 两组患者认知功能障碍发生情况对比

观察组老年患者术后认知功能障碍发生率为14.58%，而对照组高达35.56%。组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者认知功能障碍发生情况对比

3 讨论

老年人在骨折发生后不仅不容易愈合，在手术中还容易出现认知功能障碍等并发症。究其原因是老年人脏器代谢功能降低，在手术中会利用药物麻醉，但是身体不能将药物快速代谢掉，从而影响神经功能[3]。此外，手术中的麻醉主要是依靠药物来干扰神经系统正常的信号传递，对神经细胞会造成损伤，如果麻醉药物用量大、麻醉时间长，也就造成了神经功能严重损伤而出现认知功能障碍[4]。同时，老年人本身神经调节的功能在减退，麻醉中或是术中改变体位时，血流动力学会发生波动，如果波动较大，也很容易发生严重后果[5-6]。

腰硬联合麻醉在近些年的手术中应用较多，它是将腰麻和硬膜外麻醉方式同时使用，能够结合两种麻醉的优点，不仅见效迅速，而且麻醉更持久，麻醉效果更强、用药剂量小[7]。此外腰硬联合麻醉在操作中更容易控制麻醉范围，能够让肌肉完全放松，确保无寒战和牵拉反应，有利于手术的顺利进行。在麻醉中还会利用通气、供氧等方式，提高血流动力学相应速度，较少的影响患者循环系统[8]。

全身麻醉属于吸入和静脉注射相结合的方式，用药剂量相对较大，麻醉持续时间较长，药物会造成神经细胞衰亡，对神经细胞蛋白质表达造成转变，引发脑缺氧从而出现认知功能障碍[9]。此外，麻醉后体内还会有麻醉药物残留，这些药物会抑制中枢神经功能，对突触传递产生影响，很容易造成认知功能损伤。麻醉所用的药物中，丙泊酚尤其会影响患者的定向力和自我控制力[9]。

该次研究结果表明，使用腰硬联合麻醉的观察组老年骨折患者，MMSE手术即刻评分为（26.15±0.36）分，术后 3 d 为（27.95±0.46）分，术后 7 d 为（29.13±0.39）分，均高于对照组患者；观察组认知功能总发生率为14.58%，与对照组的35.56%相比较更低。组间差异有统计学意义（P＜0.05）。在陈炎春等人[10]相关研究中，腰硬联合麻醉的患者认知功能障碍发生率为15.6%，与该次研究结果无明显差异。从数据上可以看出两种麻醉方式的影响还是存在一定差别的，腰硬联合麻醉下老年患者在手术期间的智力水平较低，但是术后3 d即恢复到正常水平，术后7 d即恢复到术前水平，所以说腰硬联合麻醉对认知功能的影响是暂时性的，随着手术时间的推移功能会恢复正常；而全身麻醉在术后3d患者依旧存在认知功能障碍问题，直到手术7 d才逐渐恢复到正常水平。

综上所述，腰硬联合麻醉对老年患者骨折术后认知功能的影响低于全身麻醉，值得临床中大力推广应用。