李刚，叶辉，梁文涛

厦门市海沧医院耳鼻咽喉-头颈外科，福建厦门 361026

扁桃体切除术一直是治疗慢性扁桃体炎、扁桃体肥大及儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的重要手段。随着医学研究的进步和发展，对机体解剖功能和疾病也不断有新的认识，特别是新功能医疗器械的出现，更新了多种疾病的治疗手段。方便收集2014年8月—2017年6月在显微镜下应用低温等离子施行扁桃体部分切除术185例患儿（扁桃体部分切除128例，扁桃体全切57例）临床资料，整理分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择在该院进行扁桃体切除术患儿185例，按手术方式分为部分切除组128例和全切除组57例，患儿均有打鼾、干咳、咽异物感、吞咽不适、发音改变等临床表现。其中部分切除组男79例，女49例；年龄3～14 岁，平均年龄（7.11±1.57）岁；扁桃体Ⅱ～III度肥大并伴有腺样体肥大69例。全切组男31例，女26例；年龄3～14 岁，平均年龄（7.31±1.64）岁；扁桃体Ⅱ～III度肥大并伴有腺样体肥大29例。两组患儿一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较。该研究报医院伦理委员会通过，术前家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

手术均在经口腔插管全身麻醉下进行。Davis开口器打开口腔并固定，应用蔡司S88显微镜，调节光圈对准需要手术的扁桃体并调焦，采用美国Arthrocare公司的ENT-CoblatorII低温等离子系统和一次性的Reflex 70刀头，沿扁桃体腭舌弓与腭咽弓边缘切断扁桃体，调节显微镜辨认下隐窝及上隐窝，在显微镜下隐窝上皮较明显，等离子刀消融切除隐窝上皮至被膜处，实际保留扁桃体体积为原来1/3～1/2大小，保留部分扁桃体生发中心。合并腺样体肥大者同时行腺样体切除术，腺样体切除在显微镜下间接喉镜下低温等离子腺样体切除术。扁桃体全切除患者亦应用显微镜，采用低温等离子系统和一次性的Reflex 70刀头沿扁桃体被膜切除扁桃体。

1.3 疗效评定

手术有效指标：扁桃体肥大减为I度或接近I度大小，临床症状消失；慢性扁桃体炎术后无发作或偶有发作，每年少于2次，打鼾张口呼吸等临床症状消失。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料使用（±s）表示，采用 t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较

部分切除组手术时间显著短于全切组（P＜0.05）；部分切除组术中出血量显著低于全切组（P＜0.05）。见表1。

表1 手术时间、术中出血量（±s）

表1 手术时间、术中出血量（±s）

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL)部分切除组全切除组t值P值15.18±2.24 24.40±2.74 24.084 0.000 2.82±1.38 6.32±2.18 13.160 0.000

2.2 两组患儿术后mops疼痛评分比较

部分切除组患儿术后1 d、2 d、3 d mops疼痛评分显著低于全切除组（P＜0.05）。见表2。

表2 术后mops疼痛评分（±s）

表2 术后mops疼痛评分（±s）

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2.3 两组患儿术前术后免疫功能比较

两组患儿术前体液免疫、细胞免疫均差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿术后 1 个月 IgG、IgA、IgM、CD4+均低于术前，但差异无统计学意义（P＞0.05）；部分切除组患儿术后1个月IgG、IgA、IgM、CD4+高于全切除组（P＞0.05）。 见表 3。

2.4 两组术后出血情况比较

部分切除组迟发性出血2例，术后出血发生率为1.56%（2/128）；全切组迟发性出血 8例，术后出血发生率为14.04%（8/57）,部分切除组术后出血发生率显著低于全切组差异有统计学意义（χ2=11.999，P＜0.05）。 两组患儿术后48 h内均未出现出血、感染等并发症。

2.5 术后疗效

术后随访0.5～2年，部分切除组128例患儿中120例扁桃体至Ⅰ度大小，术后有效率为93.75%（120/128）。

3 讨论

扁桃体是口咽部的门户，暴露于口咽部，作为免疫器官直接接受抗原刺激而产生免疫应答，对机体有防御和保护作用，特别是对小儿免疫功能具有重要作用[1]。扁桃体肥大会影响患儿吞咽、呼吸及发声功能，病情严重时会影响患儿的睡眠质量和生长发育，需进行手术治疗。临床常见扁桃体切除减容术包括：扁桃体挤切术、扁桃体剥离术、扁桃体低温等离子切除术、等离子部分切除术等。其中低温等离子切除术在40～70℃低温下进行，具有切割、消融、吸引、止血一体的优点，在扁桃体切除术中广泛应用。临床认为认为8岁以下儿童应慎重施行扁桃体切除术，并提出部分切除扁桃体在改善症状的基础上最大限度保留腺体功能的建议，低温等离子扁桃体部分切除术是一个可选的优质方案。该科将显微镜应用于低温扁桃体切除术，在显微镜下行扁桃体部分切除术有利于分辨扁桃体隐窝、扁桃体组织及扁桃体被膜，可以有效的切除隐藏的扁桃体头部，从而明显缓解临床症状减少复发几率。

表3 两组患者儿术前术后免疫功能比较（±s）

表3 两组患者儿术前术后免疫功能比较（±s）

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该次研究中，部分切除组手术时间为（15.18±2.24）min，显著短于全切组（24.40±2.74）min（P＜0.05）；部分切除组术中出血量为（2.82±1.38）mL显著低于全切组（6.32±2.18）mL（P＜0.05），说明与全切术相比，部分切除术能有效缩短手术时间，减少术中出血量；这与低温等离子的止血功能有关[2]，此外部分切除术对腺体损伤小，切除范围小，这都有利于手术时间的缩短及术中出血量的减少。部分切除组患儿术后1 d、2 d、3 d mops疼痛评分分别为（1.10±0.92）分、（0.90±0.72）分、（0.61±0.55）分显著低于全切除组（P＜0.05），表明部分切除组患儿术后3d疼痛水平较轻，这与手术的微创性质有关，部分切除术，术中扁桃体前后弓黏膜无损伤，被膜保留完整，患者术后疼痛感明显减轻[3]。该次研究显示，两组患儿术前体液免疫、细胞免疫均差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿术后 1 个月 IgG、IgA、IgM、CD4+均低于术前，但差异无统计学意义（P＞0.05），表明扁桃体切除术即可改善患儿呼吸、睡眠质量，且对患儿免疫功能无显著影响；部分切除组患儿术后1个月IgG、I-gA、IgM、CD4+高于全切除组高于全切除组（P＞0.05），表明部分切除组患儿术后免疫功能恢复更好，分析原因，可能与低温等离子扁桃体部分切除术具有术中出血少，局部反应轻，术后疼痛轻微，并发症少，手术时间短等优点，最大限度保留了扁桃[5]体有利于患儿术后机体免疫重建有关，有利患儿术后健康恢复。部分切除组术后出血发生率为1.56%显著低于全切组14.04%（P＜0.05），提示部分切除术，有利于降低术后出血发生率，这可能与扁桃体实质内血管较少、较细小，低温等离子扁桃体部分切除术后形成伪膜较厚有关[4-6]。经术后随访发现行扁桃体部分切除术的128例患儿中120例扁桃体至Ⅰ度大小，术后有效率为93.75%，术后疗效显著。

但李大伟等学者观察报道[7]显示，扁桃体全部切除后的儿童随访半年发现，部分患儿出现舌根扁桃体、咽喉壁淋巴滤泡增生，考虑与扁桃体切除后免疫功能丧失，舌根淋巴组织及咽喉壁淋巴组织增生代替扁桃体功能有关，与该文研究结果不一致。因此在目前研究还不能明确切除扁桃体对患儿免疫功能及机体代偿的影响时，显微镜下低温等离子行扁桃体部分切除术，最大限度保留扁桃体对患儿是较好的选择[8]。

综上所述，显微镜下低温等离子扁桃体部分切除术治疗患儿扁桃体肥大、慢性扁桃体炎具有手术分辨率高，组织界限清，无副损伤，并发症少等明显优势，可以达到治愈的目的，且保留了扁桃体的部分功能，是一种科学有效的显微手术值得推广。