吴行才，唐能章

福建医科大学附属龙岩第一医院康复科，福建龙岩 364000

吞咽障碍是一个总的症状名称，是指食物从口到胃的生理过程发生障碍，轻者仅感吞咽不畅，重者滴水难进。随着我国人口老龄化进展，心脑血管疾病发病率逐年上升。而脑血管疾病引起的吞咽障碍，在急性期并发率高，占脑血管疾病患者的40%左右[1]。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、误吸和吸入性肺炎，吸入性肺炎可以使患者病情加重甚至引起死亡[2]。目前针对卒中后吞咽障碍患者主要采取电刺激及针灸治疗、器官运动训练、感觉促进综合训练、摄食直接训练的方式。在卒中早期的吞咽训练过程中，对于卒中后吞咽障碍患者往往采取留置胃管的方式进行营养支持。而对于部分卒中后非严重吞咽障碍患者往往由于舒适度、心理等方面因素往往拒绝留置胃管，由经口进食的方式补充水分及营养，此类患者在经口进食时往往有反复呛咳导致脑卒中相关性肺炎的发生，严重影响患者康复训练，延长患者住院时间，增加家庭及社会负担。

食物增稠剂主要成分是黄原胶或者变性淀粉，它加入流质或半流质液体中可调节食物粘稠度，也可加入固体中并加入适量水分使固体食物不易松散，能减轻误吸及训练吞咽功能。2016年1—12月对82例卒中后非严重吞咽障碍患者在早期吞咽训练过程中分别采用常规食物和食物增稠剂调配食物两种不同喂养食物，以比较两组患者吞咽障碍恢复情况及脑卒中相关性肺炎的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院脑卒中单元收治的急性脑卒中伴吞咽障碍患者120例，所有患者按洼田俊夫饮水试验（30 mL温水）进行吞咽评估，评定等级：Ⅰ级：5 min内一次咽下，无呛咳；Ⅱ级：＞5 min内一次咽下，无呛咳，或者分2次饮尽无呛咳；III级：能一次咽下，但有呛咳；IV级：需分二次咽下，且有呛咳；V级：呛咳多次发生，不能饮尽。选择吞咽功能在Ⅲ～Ⅳ级的患者共82例，随机分成对照组和试验组。对照组男26例，女16例，年龄53～79岁，平均年龄（64.5±3.6）岁；其中脑梗死33例，脑出血9例；病程 12～53 d，平均病程（31.05±18.27）d；所有患者进行洼田俊夫饮水试验，其中III级22例，IV级20例。试验组男24例，女16例，年龄51～78岁，平均年龄（61.4±5.2）岁；其中脑梗死 32例，脑出血 8例；病程14～52 d，平均病程（30.14±17.26）d，洼田俊夫饮水试验检查，其中III级24例，IV级16例。两组患者年龄、性别、病程、病变性质差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 临床资料

纳入标准：①符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI确诊；②符合实用神经科诊断治疗学对吞咽障碍的诊断标准[4]；③洼田饮水试验吞咽功能Ⅲ～Ⅳ级；④患者均知晓该次研究，且自愿签署知情同意书。排除标准：①脑卒中后合并意识障碍、痴呆、精神障碍而不能配合行相关评估及治疗者；②合并有严重心、肝、肾疾病等生命征不稳定者；③发病前存在肺部感染者。脑卒中相关性肺炎观察时间段及诊断标准[5]：两组均于治疗中1～4周内按以下标准诊断脑卒中相关性肺炎：包括发病前有明显误吸史，X线胸片出现新的斑片状或间质性侵润性阴影并同时伴有下列任意2项者：①发热（体温＞38.3°C或较前升高＞1°C）；②新近出现咳嗽、浓痰或痰量明显增多；③肺部啰音新出现或增多；④白细胞总数或中性粒细胞升高者（WBC＞10×109/L 或＜4×109/L）。 该次研究通过伦理委员会批准，患者和家属均签署知情同意书。

1.3 治疗方法

两组患者均采用常规内科治疗及吞咽康复训练。常规内科治疗包括改善循环、营养神经，缺血性卒中患者配合抗栓/抗凝及调脂治疗。吞咽康复训练包括吞咽器官运动训练、感觉促进综合训练、直接摄食训练、神经肌肉低频电刺激、针灸治疗。训练30 min/次，1次/d，5次/周。进食时要求患者坐位或者30°仰卧位。对照组患者进食食物包括：水、半流质、固体食物，但固体食物尽可能选用较软食物，试验组患者进食食物：在对照组患者进食食物中加入适量食物增稠剂，把水、半流质食物调配成花蜜状或者蜂蜜状食物，在固体食物中加入食物增稠剂调配成具有一定粘性、非松散状态食物。进食后两组患者均需清洁口腔，并保持坐位或者半卧位1～2 h。

1.4 观察指标

两组均在治疗前及治疗后4周行洼田饮水实验评定分级，治愈：吞咽障碍消失（洼田饮水试验1级）；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级及以上；无效：治疗前后洼田饮水试验评级无变化。4周后计算每组的总有效率 （治愈和有效之和）。并计算所有患者4周内新发的肺炎的发生率。

1.5 统计方法

数据统计学分析采用SPSS 18.0统计学软件处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗后洼田饮水实验评定均较治疗前有提高，试验组总有效率为90.00%，明显高于对照组71.43%，两组比较差异有统计学意义 （χ2=4.499，P=0.033 9＜0.05），试验组4周内发生肺炎患者发生率17.50%，明显低于对照组38.10%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.306 0，P=0.037 9 ＜0.05）。

表1 2组疗效比较

表2 2组患者4周内肺炎发生率

3 讨论

吞咽障碍患者除了生活质量受严重影响外，与卒中相关的不良事件发生率明显升高，其危害在于由于吞咽障碍患者不能正常进食而导致患者营养不良，抵抗力下降。且吞咽功能障碍是脑卒中相关性肺炎的重要独立危险因素，与脑卒中相关性肺炎的发生密切相关[6]，误吸严重者可导致窒息而危及生命。吞咽障碍造成误吸等吞咽安全问题，不仅与口、咽、喉、会厌的神经和/或肌肉活动有关，与食团的物理性状也有关[7]。卒中后吞咽障碍患者最容易发生误吸的是稀液体，最容易吞咽的食物是密度均匀，有适当粘性且不容易松散，通过咽部及食道时容易变形，不易残留在粘膜上的食物。神经源性吞咽障碍患者进食稀流质时易产生误吸、渗漏等症状，而增加食团粘度可显著增加吞咽障碍患者进食的安全性。

脑卒中后吞咽障碍患者急性期通常通过长期留置胃管鼻饲方式获取营养支持，急性期过后患者吞咽功能通常部份恢复，但仍存在不同程度误吸，此后如果患者继续采用长期鼻饲的方式提供营养支持，虽可以减少误吸风险，满足液体及营养成分摄入，但是它改变了进食的生理过程，导致吞咽肌肉的废用性萎缩，使吞咽功能进一步退化，并可能影响吞咽康复训练效果。并且患者留置鼻饲管期间因鼻咽部痒痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰等不适常拒绝插鼻饲管，更何况患者长期留置鼻饲管失去进食的乐趣并且形象不美观，引起患者自尊心受挫以及对自我价值的怀疑等心理影响，导致患者不愿意插鼻饲管或非计划性拔管，从而导致营养不良事件及肺部感染发生率大大提高，因此采用食物增稠剂调配食物成稠糊状或软粘固体经口进食。既满足了营养需求,又锻练了吞咽肌肉、增加患者自信心，提高患者康复训练依从性，促进吞咽功能恢复。

食物增稠剂主要成份是黄原胶或者变性淀粉，前者是一种由假黄单胞菌属以碳水化合物为主要原料发酵产生的单胞多糖，基本不会被人体吸收，从肠道排出体外；后者是以天然淀粉为原料，经物理、化学、酶的方法处理后改变了淀粉颗粒的结构，得到的适于某种特定运用的淀粉降解物或衍生物。将黄原胶或者变性淀粉添加到液体中可增加液体粘稠度，添加到固体食物中可防止食物松散，以达到辅助进食减少呛咳和降低误吸风险的目的，将不同剂量的增稠剂加入水、汤汁或者碾碎的饭菜中搅拌均匀，待溶解后即可调制成不同粘稠度的食物。该次研究中，试验组吞咽障碍治疗的总有效率90.00%、肺炎发生率17.50%对比对照组数值，差异有统计学意义；在王月楠等[8]研究中，干预组有效率92.2%高于对照组的62.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），和该次结果比较一致，证实可提升护理质量。

该研究在对卒中后吞咽功能障碍患者进行常规吞咽功能训练基础上，通过采用食物增稠剂调配食物，改变食物物理性状，使之具有一定的粘度，通过正常的吞咽生理过程摄食，既补充了水分及营养成分，有锻炼了吞咽功能，使吞咽训练效果明显提提高，试验组患者洼田饮水实验评定均较治疗前有提高，且总有效率高于对照组，并且大大降低了呛咳、误吸的发生率，减少卒中相关性肺炎的发生率，保证了患者足够水分及各种营养物质的摄入。

需要注意的是食物增稠剂可能会影响口服降糖、降压药物的药代动力学，导致血压、血糖波动，在临床上需监测相应指标情况。另外，该试验尚存在一定的不足之处，受条件所限，该研究量本偏小，观察期短，未能引入电视荧光吞咽功能检查评定治疗效果，尚需进一步临床研究。