张富恩 李继勇 伯 平 张健群 任 瞳 曹向戎

二尖瓣置换术是治疗严重二尖瓣病变的有效方法，传统的二尖瓣置换术完全切除二尖瓣叶及瓣下腱索，破外了二尖瓣下结构的完整性，易导致围手术期低心排综合征以及远期左心室扩张引起心功能不全[1]。多项研究表明，二尖瓣置换术中维持瓣下结构的连续性及完整性，可以减少围手术期严重低心排综合征的发生，提高二尖瓣置换术的近远期疗效[2-3]。对伴有左心室功能受损的二尖瓣关闭不全患者，如果瓣膜病变严重不宜修复，在二尖瓣置换术中全保留瓣下结构完整性是最佳选择[4]。保留瓣叶及瓣下结构可能会增加升主动脉阻断时间，处理不当导致瓣下腱索可能干扰人造瓣膜瓣叶的正常活动引起人造瓣膜功能障碍以及引起左心室流出道梗阻等潜在风险[5-6]，部分术者认为不保留或仅保留后瓣及瓣下腱索在多数左心室功能正常的患者是安全有效的。近年来我们尝试采用切除全部瓣叶及腱索后，将主要乳头肌悬吊固定于后半环特定位置以重建瓣下结构连续性的方法应用于二尖瓣关闭不全合并左心室功能受损的患者，近中期效果良好，手术操作简单，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料 2013年6月至2016年7月，二尖瓣关闭不全合并左心室功能受损患者22例(LVEF<40%，LVEDD>55mm)接受二尖瓣置换术的同时施行乳头肌悬吊固定技术以重建二尖瓣下连接的完整性，其中男性15例，女性7例，年龄36～75岁，平均(59.18±11.5)岁。病因以退行性变为主，占13例，感染性心内膜炎累及二尖瓣为主占4例，缺血性二尖瓣反流3例，风湿性病变2例，术前心功能分级(NYHA分级)：III级17例，IV级5例，合并症包括心房颤动18例，三尖瓣关闭不全(中度以上)15例，中度以上肺动脉高压14例，肺功能减退10例，肾功能不全(肌酐/尿素氮轻度升高)5例。术前心脏远达片显示存在不同程度的肺淤血，心胸比例0.64±0.05；50岁以上或年龄<50岁但属于冠心病高危人群者需冠状动脉CT或冠状动脉造影检查以明确是否合并冠心病。冠心病3支病变2例，2支病变1例。该组患者术前临床资料详见表1。

本文中所说的“冰臼”、“冰壁龛”等类冰川地质遗迹现象，是否最终认定确实是冰川形成，还需要更多的证据，因为，上述地质现象的成因至今尚存在着争议，即除了“冰说”外，还存在着“壶说”、“风说”、“风雨说”等多种说法。

表1 22例患者术前一般临床资料

注：左心室球形指数(LVSI)=左心室最大横径/左心室长径，经胸超声四腔心切面测量

2.手术方法 全组患者采用气管内插管及全身静脉复合麻醉，常规置食道超声探头备用。手术采用胸骨正中切口，升主动脉及上下腔静脉插管常规建立体外循环。术中采用中低温体外循环，升主动脉阻断及主动脉根部灌注HTK心脏停跳液以保护心肌。需冠状动脉旁路移植的患者先实施移植物与靶血管远端吻合，再行二尖瓣置换术。经右心房-房间隔切口径路20例，左心房切口径路2例，显露二尖瓣，自二尖瓣前瓣根部中点(约11～12点)距瓣环2～3mm处切开，缝置牵引线以助显露，再距瓣环2～3mm向两侧交界剪开二尖瓣前叶，交界处瓣环各缝置第2,3根牵引线，自乳头肌顶端完全剪除与前、后瓣相连接的腱索，与后瓣基底部相连的二级腱索酌情保留，完全切除前后瓣及瓣下腱索。4×12涤纶线带小垫片双头针以平行褥式缝合法穿过粗大乳头肌顶端的纤维帽，然后缝合固定至后瓣环相应的位置，打结固定。前后两组乳头肌分别缝合固定至后半环相当于5点及7点位置附近。如果前、后乳头肌头部分为数个较为细小的乳头肌，则选择较为粗壮且较长者固定在后瓣环相应的位置，以打结固定后不存在过大张力为宜。打结固定之后，乳头肌顶端直接与后瓣环相连，二者之间不留有间隙，瓣下连续性得以重建。再以间断褥式缝合法或连续缝合法置入人造瓣膜，打结固定瓣膜并测试瓣叶启闭是否正常。本组22例患者置入机械瓣12例，生物瓣10例。同期左心房折叠及左心耳切除术17例，同期行心房颤动射频消融术15例，三尖瓣成形修复15例，冠状动脉旁路移植术3例，移植靶血管2～4根。

3.观察指标及方法 评估本组患者术前、术后及随访时左心室形态和功能、人造瓣膜功能等状况。随访以门诊随访为主，个别患者采用电话随访或微信随访的方式进行，大致在术后6个月、12个月、24个月、36个月进行随访，以最近的随访结果作为统计分析的资料。

4.统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，术前、术后及随访资料比较采用单因素方差分析，两两之间的比较采用SNK法。计数资料χ2检验或Fisher’s确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

农业终端水价是整个农业灌溉用水过程中，农民用水户在田间地头承担的经价格主管部门批准的最终用水价格。在农业供水各个环节中，农业供水成本费用沿干渠、支渠、斗渠和农渠逐级累加，在农渠出口处达到最大，形成农业终端水价。农业终端水价由国有水利工程水价和末级渠系水价两部分构成。国有水利工程水价是指国有水管单位水利工程产权分界点以上所有骨干工程的成本、费用总和，与产权分界点量测的农业供水量之比。末级渠系水价是指国有水管单位水利工程产权分界点以下末级渠系供水费用与终端供水量之比。

表2 22例患者术中及术后临床资料

注：IABP：主动脉内气囊反搏；ECMO：体外膜肺支持

二尖瓣置换术中乳头肌悬吊固定技术，从本质上讲属于一种瓣下结构保留技术，虽然术中完全切除了二尖瓣前后叶及瓣下腱索，将前后乳头肌缝合固定于邻近的后瓣环，重建了二尖瓣环-左心室肌连接，左心室纵向收缩效能力得以保护并阻止术后远期左心室扩张。二尖瓣关闭不全常常伴有左心室不同程度的扩大，导致瓣下腱索相对冗长，采用保留前瓣及腱索的方式常常难以保证在二尖瓣环-保留的瓣叶及腱索-乳头肌-左心室壁之间获得合适的张力。作者认为，二尖瓣置换术中保留瓣叶及瓣下结构的诸多技术中，判断及确定合适的瓣叶高度，剪除冗余及增厚的部分瓣叶，确保将其重新缝合固定后，使得保留的瓣叶-腱索-乳头肌与左心室壁之间维持合适的张力，是获得良好近远期效果的关键。如果保留的瓣叶-腱索过长，二尖瓣环-瓣下结构-左心室间张力过小或无相应张力，心脏收缩与舒张时，保留的瓣下结构不承担应力，从而影响手术效果。反之，如果保留的瓣叶-腱索过短，乳头肌指向二尖瓣环的张力过大，术后早期可能造成腱索断裂或乳头肌撕裂[15]，二尖瓣环-瓣下结构-左心室壁间的完整性被破外，势必影响手术效果。左心室收缩功能受损的二尖瓣关闭不全患者，常伴有左心室舒张末径增大及舒张末容积增加，乳头肌移位，腱索相对冗长，重建的瓣下结构与左心室之间需要保持一定的张力，心脏收缩舒张时才能承担相应的应力，因而从理论上增强左心室的纵向收缩力量并延缓或避免术后中远期左心室扩张。对于腱索-乳头肌相对冗长的病例，传统保留全瓣下结构的技术常常难以实现瓣下结构与左心室之间的合理张力，左心室舒缩状态下二尖瓣环-腱索-乳头肌-左心室壁之间的张力不协调，可能是导致不同瓣下结构保留技术临床效果不完全一致的重要因素之一。

表3 21例患者手术前后及随访时超声心动图评估

注：与术前比，＊P<0.05;与出院时比，▲P<0.05

讨 论

左心室收缩功能受损且无法行二尖瓣修复的二尖瓣关闭不全患者进行二尖瓣置换，围手术期病死率较高及远期生存率较低。20世纪60年代Lillehei等[7]提出，保留瓣叶及瓣下结构可以显著降低二尖瓣置换术围手术期严重低心排、左心室破裂等严重并发症的发生率，从而降低围手术期病死率，提高手术远期效果。保留瓣叶及瓣下结构主要有两种方式：单纯保留后瓣及瓣下结构和保留前后瓣及瓣下结构的全瓣保留。一般认为，保留全部瓣叶比仅保留后瓣更有助于维持二尖瓣环-左心室肌(包括内外层螺旋肌及环形肌)-乳头肌-腱索-瓣叶-二尖瓣环结构的完整性，对左心室功能的影响更小，因而围手术期低心排发生率更低，远期效果更好[8-9]。完全保留瓣下结构的方法较多，国内外文献报道的手术效果也不完全一致。与完全不保留瓣下结构的传统方法相比，全部保留二尖瓣下结构操作步骤相对较多，可能会增加主动脉阻断时间，且有造成术后左心室流出道梗阻，以及降低置入瓣膜瓣号的风险，对术者经验及手术技巧的要求较高[10-12]。二尖瓣置换术中置入人工腱索重建瓣下结构的连续性，对术后左心功能的改善也有一定的作用，该技术存在操作技术复杂，人工腱索长度、方向难以确定等缺点，中远期效果仍有待证实[13-14]。

2.随访结果 本组21例患者参与随访，1例患者随访期间发生感染性心内膜炎需要再次手术，退出随访，随访率95.5%。20例患者随访期间无死亡，无人工瓣膜功能障碍，未发现悬吊缝合的乳头肌顶端撕脱等情况。左心室收缩功能在术后早期即明显改善，主要表现为左心室舒缩末期直径明显减小，左心室射血分数显著提高，且随访期间仍进一步改善。左心室形态明显改善，主要表现为球形指数的减小，左心室的锥形形态得以改善，且术后随访时持续改善，未见左心室显著扩大病例，随访结果详见表3。

1.手术结果 本组所有患者在置入人造瓣膜前均成功实施了前后乳头肌悬吊固定技术，重建瓣环与乳头肌的连续性，再置入人造瓣膜。1例患者死于术后严重肺部感染，其余患者顺利出院，围手术期无严重低心排综合征发生，全组无需IABP或ECMO辅助病例。患者术中及术后临床资料如表2所示。

Yousefnia等[16]首次报道二尖瓣置换术中乳头肌悬吊技术的可行性并获得良好的近远期效果，显著减少左心室舒张末期容积，改善左心室的球形指数及提高左心室收缩功能。Yousefnia 等[17]认为，在缺血性二尖瓣重度返流需行二尖瓣置换术及冠状动脉旁路移植术的患者中，乳头肌悬吊固定技术比完全保留瓣叶及瓣下结构技术更能改善患者术后左心室的形态及功能，这可能与前者获得更合适的环-室张力有关。Lafci等[18]报道48例左心室功能正常的二尖瓣狭窄患者在二尖瓣置换术中施行乳头肌悬吊固定技术代替传统的瓣下结构保留技术，术后随访18个月显示左心室大小及射血分数、球形指数持续改善，未见潜在不良反应的发生。我们在临床实践中发现，左心室舒张末径增大伴左心室收缩功能受损的二尖瓣关闭不全患者，传统保留全瓣下结构的技术常常难以实现瓣下结构的合理张力，这与二尖瓣狭窄为主的病例有所不同。二尖瓣狭窄为主的病例，因左心室大小正常以及瓣下腱索增粗、挛缩等因素，传统保留技术在多数情况下可实现瓣下结构与左心室壁之间的合理张力。二尖瓣关闭不全伴有左心室收缩功能受损的病例，完全切除瓣叶及瓣下腱索，同时将前后乳头肌长头悬吊固定于后半环相应的位置，有助于维持二尖瓣环-乳头肌-左心室壁之间的合理张力，同时不会造成左心室流出道梗阻或人造瓣膜瓣叶活动受到干扰，亦不影响置入人造瓣膜的规格，手术简化，显著减少术中阻断循环时间，近中期效果明显。

据美媒报道，在逐渐放宽的签证规定、对非洲文化历史景点的兴趣日浓、吸引中国游客的措施推动下，如今非洲大陆在中国公民出境游中占比与日俱增。中国已是全球头号旅游消费大国。非洲目的地必将受益于这股热潮创造的更多机会和岗位。

乳头肌悬吊固定以重建瓣下结构连续性的技术简单易行，效果确切，术中仍需要仔细评估，以下两种情况需谨慎。左心室扩大不明显的患者，乳头肌悬吊固定时可能产生较大张力，术后早期有乳头肌顶端撕裂或断裂的风险。另外，如果前后乳头肌群均无较粗壮的“优势”乳头肌，实施乳头肌悬吊固定术也存在一定的困难。对于这两种情况，我们一般采用传统的瓣下结构保留技术，将前瓣沿瓣环切下，修剪成条带状，连同瓣下腱索-乳头肌翻转缝合固定至后瓣环，以这种方法保留瓣下结构的连续性。传统保留瓣下结构的方法，腱索长度和张力变化幅度较大。本组患者术前均存在左心室功能受损，围手术期及随访期效果满意。总之，乳头肌悬吊固定的方法重建瓣下连续性，可以明显改善术后左心室形态和功能，手术简单易行，可重复性高，但其确切机制及远期效果仍需进一步研究。