金 鑫

（丹东市中心医院心胸外科，辽宁 丹东 118000）

二尖瓣腱索断裂是一种常见的退行性二尖瓣病变疾病，若行瓣膜置换治疗，治疗期间需行长时间抗凝治疗，且还损害左心室功能。而二尖瓣成形术可保护左室功能不受损，还能有效减少术后抗凝并发症的发生，已经成为治疗二尖瓣腱索断裂的常用术式。笔者旨在探讨二尖瓣成型术治疗二尖瓣腱索断裂的效果，以期为二尖瓣腱索断裂的治疗提供实践参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2015年1月至2016年12月在本院收治的166例二尖瓣腱索断裂患者，其中男性患者114例，女性患者52例；年龄50～80岁，平均（62.28±3.36）岁。均有活动后气促、心悸症状。术前心功能Ⅱ级16例，Ⅲ级126例，Ⅳ级24例。查体：心尖区可闻及3～4/6级收缩期杂音。心电图显示：心房颤动48例，窦性心律118例。术前超声心动图显示二尖瓣中度反流10例，中-重度反流84例，重度反流72例，合并中度以上三尖瓣反流58例。

1.2 方法：所有患者均行二尖瓣成型术治疗，手术在中度低温及中度稀释体外循环中进行。以胸骨正中作一切口，由右房、房间隔进入，断裂的腱索使用人工腱索Gore-Tex缝线替代，人工腱索长度的确定通过注水试验判断。选择人工瓣环环缩作为加固方式，二尖瓣关闭良好后打结，待循环稳定后停机。手术过程中均监测患者二尖瓣的反流程度，试验食道超声心电图进行判断，反流程度为轻度或以下者可认为是手术成功，否则应再次行成型术或改行瓣膜置换术。

2 结 果

166例患者均顺利完成手术，围手术期无一例死亡病例。手术后并发症共计26例次，包括延迟性心包填塞2例，主要原因是术后引流不畅，经心包穿刺置管引流处理后治愈；室上性心动过速10例，窦性心动过缓12例，经对症处理后痊愈；心房颤动伴快慢综合征2例，经会诊后给予永久起搏器植入治疗，恢复良好。

3 讨 论

二尖瓣腱索的两端分别附着在心室面、瓣叶边缘、乳头肌顶部，同时还有少数腱索直接连接在左心室的后壁肌肉上。理论上可将二尖瓣腱索分为3组：其中一组分布于瓣叶的边缘，该组腱索的数目较多，管径也较细，其作用主要是为了避免左心室收缩时瓣膜翻转至左心房；一组附着在前瓣叶的心室面，该组腱索的数目较少，管径也较粗，一般起源于后内侧及前外侧乳头肌的顶端，终止于前外侧的7～8点钟方向及前瓣叶后内侧4～5点钟方向，后瓣叶不存在该组腱索；其中另一组腱索为前两组腱索的交界腱索[1]。二尖瓣腱索断裂后会导致收缩期的二尖瓣叶脱入左心房，导致二尖瓣反流现象。而二尖瓣反流的程度主要取决于腱索断裂的数量、断裂的部位以及有无二尖瓣原始病变。

与二尖瓣置换术相比，二尖瓣成形术的优势是：有利于保护患者的左心室功能，患者生存率高，心内膜炎，血栓栓塞抗凝相关出血发生率低等。本研究采用二尖瓣成形术治疗二尖瓣腱索断裂，取得不错的效果。通过本组手术，笔者认为在施行二尖瓣成形手术时应注意以下几个问题：①腱索长度是保证手术成功的关键，因此在手术操作时前后瓣叶的对合线应保持在同一水平上，所允许的误差应在1 mm以内，特别是腱索缩短及人工腱索，更要保证腱索的合理长度。②操作时应为前后瓣叶留有足够的对合面积，如有必要可使用自体心包片将后瓣叶加宽，从而使瓣叶的对合面积增加。笔者在手术时不但保留了一级腱索，还将二级腱索切断，并沿着后瓣叶根部行横行切开，然后使用戊二醛对自体心包进行加宽处理，有效增加了前后瓣叶之间的接触面积大小[2]。③研究显示，残留的瓣叶裂隙是导致术后二尖瓣反流的一个重要原因。因此，在手术时应注意将明显的瓣叶裂缝闭，但需要注意的是有些较小的裂隙并不会对瓣叶的对合关系产生影响，若缝合不均匀反而会对瓣叶的对合产生影响，因此在进行封闭前应先重复注水试验以确定是否需要封闭。④大部分二尖瓣脱垂患者均表现为二尖瓣瓣环扩张、左心室扩大。因此可使用人工瓣环，起到加固及环缩二尖瓣瓣环的作用。⑤为减少患者的痛苦，笔者尝试了微创二尖瓣成形术。在手术时首先通过股动静脉插管来形成体外循环，再由右前外侧的第 4 肋间行一小切口，这种开口方式可充分暴露手术视野，从而顺利完成手术操作[3]。需要注意的是，在行二尖瓣成型术过程中应注意监测患者的超声心动图，以明确手术效果，及时发现手术操作存在的问题，并及早调整手术方案。

综上所述，采用二尖瓣成型术治疗二尖瓣腱索断裂患者，安全性高，疗效佳。