肖 瑶 杨京华 黄小勇 李 宇 郭 伟 孙 茜

多发性大动脉炎(takayasu’s arteritis，TA)是一种主要累及主动脉及其分支的慢性非特异性大-中血管炎性疾病。受累血管可出现狭窄、闭塞或扩张，从而引起相应脏器出现缺血的临床症状。受累血管的狭窄闭塞是本病最主要的特点，血管扩张、动脉瘤的形成大多是受累部位狭窄闭塞后的继发表现。单纯以升主动脉扩张为首发表现，而无其他血管狭窄闭塞的TA病例临床并不多见，容易误诊；而且主动脉瘤一旦形成，随时有动脉瘤破裂危及生命的可能。本文通过报道我院1例以单纯升主动脉扩张为首发表现的TA的诊治过程，并对国内外此类病例及近年来TA的早期检测技术进行文献复习，旨在提高临床对大动脉炎的早期诊断意识，积累更多的临床诊治经验。

资料与方法

1.一般资料 患者女性，24岁，4个月前无明显诱因开始间断发热，午后明显，最高38.2℃，可自行降至正常。2个月前开始出现咳嗽咯痰，为白粘痰，偶有痰中带血丝，无胸闷憋气，无双下肢浮肿。就诊于当地医院，予莫西沙星静脉输液2d后序贯口服6天，发热及咳嗽咳痰症状较前无明显变化。1个月前开始出现持续性胸背痛，与体位、活动均无关，胸部CT平扫示：升主动脉增宽，右肺上叶后段、右肺下叶背段见斑片状、结节状密度增高影。为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，无皮疹、无头痛关节痛、无口干眼干、无口腔及外阴反复溃疡，二便正常，体质量减轻1kg。患者既往体健，无吸烟及被动吸烟史，未婚未育，无家族遗传病史。体格检查:体温:37.4℃，脉搏80次/min，呼吸22次/min，血压94/59mmHg(双侧血压对称,1mmHg=0.133kPa)，余查体未见明显异常。化验检查，血常规： WBC 8.70x1012/L，NE77.4%，HGB 95g /L，PLT 343x109/L；C反应蛋白(CRP)53mg/L；红细胞沉降率(ESR)104mm/第1h末；生化、凝血、甲功、血气分析及肿瘤标记检查均正常；感染及病原体相关检查、风湿免疫各项检查均阴性。气管镜下肺泡灌洗及支气管粘膜刷片病原学检查未见异常。超声心动图：升主动脉内径40mm(女性正常28～32mm)，主动脉窦部31mm，主动脉弓部内径23mm，胸降主动脉内径15mm，腹主动脉内径15mm，提示升主动脉增宽，三尖瓣轻度返流，TI法估测SPAP22mmHg，微量心包积液。胸主动脉磁共振血管增强成像(MRA)：主动脉升弓降部管壁尚规则，管腔未见明显狭窄或扩张表现，未见明显内膜片及双腔结构，升主动脉管径约43mm，降主动脉管径约20mm，降主动脉近段管壁T2WI均匀增高，并可见强化，头臂血管：右侧无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉近段T2WI均匀增高，并可见强化，管腔未见明显狭窄或扩张表现。影像诊断：升主动脉增宽，降主动脉近段、右侧无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉近段管壁增厚水肿，考虑炎性改变可能。胸主动脉CT三维成像(CTA)：主动脉升弓降部管壁尚规则，管腔未见明显狭窄或扩张表现，未见明显内膜片及双腔结构，升主动脉管径约39.0mm，降主动脉管径约15.5mm，头臂血管：右侧无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉管壁增厚，管腔未见明显狭窄或扩张表现(图1～4)。冠状动脉CTA：未见明显异常。肺动脉CTA：未见明显异常。腹主动脉MRA：未见明显异常。动脉血管彩色多普勒超声检查：双上肢动脉、双髂动脉及双下肢动脉未及明显狭窄。结合上述临床资料考虑“多发性大动脉炎”转入风湿免疫科给予醋酸泼尼松 45mg,1次/d，吗替麦考酚酯 0.5g2次/d口服激素免疫抑制剂治疗，体温恢复正常，胸背部疼痛症状缓解，ESR、CRP降至正常范围，复查胸部CT：肺内病灶明显吸收出院。院外继续口服激素遵医嘱隔2周递减5mg。3个月后电话随诊，病情稳定，当地医院复查超声心动图，主动脉内径较前未见明显变化。

2.文献复习 在万方、维普、中国知网等数据库以“多发性大动脉炎”和“升主动脉扩张”等为检索词对1997年5月至2017年5月的文献进行检索，有关以升主动脉扩张为首发表现的TA文献0篇。以“Takayasu arteritis”和“Ascending aorta dilatation”为检索词在PubMed数据库进行文献检索，检索时间为1997年5月至2017年5月。

图1 胸主动脉MRA示升主动脉增宽，降主动脉近段管壁水肿

图2 胸主动脉MRA示头臂血管右侧无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉近段管壁增厚；图3 主动脉CTA示头臂血管管壁增厚，未见明显狭窄或扩张表现；图4 主动脉CTA示升主动脉扩张，降主动脉管壁增 厚，肺动脉未见明显狭窄或扩张表现

研究性别年龄/岁临床表现实验室检查影像学资料及病理治疗与转归Matsumura 等[1],1991年女15未提供未提供主动脉窦和升主动脉瘤样扩张,合并主动脉瓣关闭不全,导致心脏衰竭, 主动脉分支动脉未见狭窄。病理示TA升主动脉及主动脉瓣置换术Uthman 等[2],1999年女28发热39°CESR150mm/h,HGB 8.9g/L升主动脉瘤样扩张,左右颈总动脉近端管壁局部增厚导致多发性狭窄,主动脉及其分支的其余部分为正常强的松50mg/d,氨甲喋呤7.5mg/周,6个月后ESR24mm/hRobinson 等[3],2005年男43胸背疼痛未提供巨大主动脉瘤涉及升、横、降胸主动脉,主动脉瓣功能正常。病理示TA紧急全主动脉置换,术后3个月ESR68 mm/h, 6个月随访没有复发Bracaglia等[4],2009年女16背痛发热CRP、ESR、补体反复升高,贫血全主动脉及弓部主要分支管壁增厚,MRA示胸腹主动脉明显扩张,合并主动脉瓣关闭不全口服强的松2mg/kg及甲氨喋呤15mg/m2,疾病控制,3个月后复发,炎性反应物明显增加,应用英夫利昔单抗,持续缓解Bolin 等[5],2011年女10未提供CRP3.2mg/dL,ESR60 mm/h升主动脉重度扩张。主动脉瓣返流,弓及头臂血管和腹主动脉正常,左冠状动脉主干开口周围内膜增厚,病理示TA行改良的Bentall手术,激素6次冲击治疗后,强的松甲氨喋呤维持,华法令阿司匹林抗凝,术后10个月随诊无症状

结 果

检索时间为1997年5月至2017年5月，共检索到5篇国外相关文献，对文献报道的5例患者的临床症状体征、实验室检查、影像学资料以及治疗与转归进行归纳和总结，结果见表1[1-5]。

讨 论

TA是一种病因未明、发生于主动脉及其主要分支的慢性进行性和非特异性炎性疾病，常引起不同部位的动脉狭窄或闭塞，炎症亦可破坏动脉壁的中层，导致动脉扩张或升主动脉瘤和主动脉瓣关闭不全等。本病在亚洲地区报道较多，多见于年青女性。该病病因尚不明确，目前一般认为是感染(如链球菌、结核菌、病毒或立克次体等)引起动脉血管壁上的变态反应所致[6]。

TA常表现为多支血管不同程度的受累，以狭窄-阻塞型多见，混合型次之，扩张型很少见。有研究表明[7]TA患者中97%的病变表现为动脉狭窄，3%的病变表现为动脉瘤，8%的患者既有动脉狭窄也有动脉瘤。TA动脉管腔扩张和动脉瘤表现，多为病变阻塞后的轻度扩张和局部小囊状膨凸；或继发于TA狭窄闭塞后的并发症高血压及动脉粥样硬化；少数可见原发病变血管明显扩张、动脉瘤形成，有时呈串珠样表现。我们报告的这例患者，以升主动脉扩张为TA首发表现，且不伴有其他主动脉分支的狭窄闭塞，文献检索近年来国内外类似病例报道仅有5例，临床少见。

TA是一种以大中动脉管壁中膜损害为主的非特异性全层动脉炎[8]。早期，中膜基质黏液性变，胶原纤维肿胀、变性及纤维素性坏死；进而弹力纤维和平滑肌细胞变性、肿胀和坏死，在此基础上出现炎性细胞浸润和肉芽组织增生。晚期主要为动脉全层弥漫性或不规则增厚和纤维化。增厚的内膜向腔内膨凸引起动脉狭窄和阻塞，有时可继发血栓。动脉外膜多为广泛纤维化、粘连。如在病变早期，特别是升主动脉，在血流压力冲击下，中膜平滑肌和弹力纤维组织破坏严重，动脉壁变薄，管腔扩张，向外膨凸，部分病例可形成梭形和/或囊状动脉瘤[9]，这可能是病变只表现为动脉瘤的病理机制。

大动脉炎发病大多较缓慢，受累血管的部位、程度和范围不同，症状轻重不一，主要有全身症状和局部症状两方面。少数患者早期可有全身不适，易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状，以后逐渐减轻或消退。局部症状和体征主要表现为受累血管区域疼痛，出现血管功能异常的症状和体征。我们报告和检索的这组以升主动脉扩张为首发表现的TA患者，多伴有发热、乏力、纳差等全身不适主诉，主动脉炎性改变至扩张，可使患者感胸背部撕裂样疼痛，如病变累及主动脉根部，造成相对主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期哈气样杂音，并且还可合并左心功能不全的临床表现，如活动后气短，夜间不能平卧等症状。Robinson等[3]报告的1例患者，发现主动脉扩张1月内进展至全胸主动脉的巨大动脉瘤危及生命，紧急行主动脉置换手术，说明以升主动脉扩张为首发表现的TA患者，虽病变相对处于早期，但有的病变进展迅速，动脉瘤进行性增大，随时有破裂危及生命的风险。

TA缺乏特异性血清标志物检查，虽然有研究认为肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、RANTES 等生物学指标可能反映TA病变活动更敏感[10]，但目前临床上还是以ESR、CRP作为判定TA活动性的重要指标。风湿免疫相关血清学检查的阴性结果可有助于除外其他系统性血管炎引起的主动脉瘤样扩张。我们报告和检索的这组以升主动脉扩张为首发表现的TA患者，多伴有ESR、CRP的升高，说明TA病变处于活动期，需要临床尽快在此期明确诊断，加以针对性用药，可以延缓或遏制住病情进展。

影像学检查可以明确主动脉受累病变的形态、范围、程度以及是否合并主动脉瓣关闭不全，是主动脉疾病解剖及功能诊断的必要条件。除“金指标”血管造影外，近年来，新的检查手段包括CTA、MRA、彩色多普勒超声和正电子发射计算机断层/计算机断层扫描(PET/CT)，对于主动脉疾病的诊断具有较高的敏感性和特异性[11]。CTA是一种非损伤性血管成像技术，既显示病变血管的狭窄长度及狭窄的程度、血管闭塞、扩张以及侧支血管形成情况，又可清楚显示受累动脉管壁的改变。管壁变化的观察对大动脉炎是否为活动期病变等有重要价值，病变早期以血管壁的炎性水肿为主，而管腔狭窄不明显，此时管壁的增厚是诊断大动脉炎的一个重要征象。MRA通过全身血管成像，可以全面评估病变范围和程度，结合增强可以直观、定量评价管壁、管腔和增厚管壁有无强化。一般来讲，病变处于活动期的血管壁MR表现以出现多环状增厚、内壁明显强化，外周模糊不清为特征；而管壁均匀一致的环形增厚、强化不明显，外周清晰则提示病变处于非活动期[12-13]。另外。血管彩色多普勒超声能早期发现血管壁增厚和管腔内血栓，尤其对于颈动脉、股动脉等表浅动脉的管壁炎症水肿、管腔狭窄闭塞等具有较高的敏感性和特异性，并且有安全、廉价、无创、可重复等诸多优势，其重要性与CTA、MRA相近。PET/CT近年来得到提倡与推广，它不仅能早期发现血管壁的炎症活动、评估TA患者血管炎症范围，还可以反映血管炎症的严重程度[14]。本文报道的这例以升主动脉扩张为首发表现的患者，未合并其他主动脉及其主要分支的狭窄闭塞，属非典型病例，但经仔细分析主动脉CTA及MRA的影像学资料后发现，病变除扩张的升主动脉外，还合并头臂血管和降主动脉管壁的增厚，从而确立TA的诊断。由于TA早期缺乏特异性的临床症状和实验室指标，早期管壁的炎症水肿、增厚是管腔狭窄前做出诊断的最重要依据，对于不典型病例应着重观察，以免漏诊。此类病患若在血管病变未进入纤维化前就得到及早诊断及有效的治疗可使主动脉管壁增厚回缩，管壁可逐渐变薄，血管周围炎症逐渐吸收，甚至可完全恢复到正常[15]。

TA的治疗分为药物治疗和手术治疗，常用的抗炎药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。TA如在活动期，必须炎症控制2个月以上方可考虑手术治疗[16]。而以单纯升主动脉扩张为首发表现的TA，多处于疾病早期，病变活动，一旦动脉瘤形成，随时有破裂引起致命性后果的可能，此类患者大多未经规范治疗，手术治疗有其特殊性。如升主动脉扩张直径<5cm，可先规范激素免疫抑制治疗，定期随访炎性指标及血管病变情况；当升主动脉扩张直径≥5cm时，即有主动脉瘤外科手术指征。如若累及主动脉瓣，由于TA术后极易发生瓣周漏，主动脉根部置换术的疗效明显优于单纯主动脉瓣置换术[17]。如遇需急诊手术而未规范治疗的病例，术后可酌情大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗[5]。术后长期应用类固醇激素是提高疗效的关键因素。

单纯以升主动脉扩张为首发表现，而无其他血管狭窄闭塞的TA病例临床少见，报道不多，疾病多处于早期，且伴有炎性活动；扩张病变一旦形成主动脉瘤，随时有瘤体破裂危及生命的可能，预后极差。因此早期诊断，及时治疗，规范随诊是改善预后的关键。