叶仕高 石俊杰 郑晓宇 陈 文 覃建颖 刘永春

(广西南宁市第一人民医院心胸血管外科，南宁市 530021)

主动脉弓部瘤的发生率约占胸主动脉瘤的10%，传统的手术方式为深低温停循环下行主动脉弓置换加支架“象鼻”手术，手术难度较大，操作比较复杂，术中需要深低温停循环，对机体创伤大，术后并发症多，死亡率较高[1]。随着主动脉腔内修复技术的发展，对于手术方法的选择越来越多样化，“杂交”技术的优势也越来越明显。我们对8例主动脉弓部瘤患者进行“杂交”去分支联合覆膜支架腔内修复技术治疗，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 8例主动脉弓部瘤患者于2012年5月至2017年5月在我院住院治疗，其中男3例，女5例，年龄38～76岁，中位年龄52.64岁。8例患者中，5例有胸痛症状，其余3例无明显症状，其中1例合并有声音嘶哑表现；为检查时发现有主动脉弓部瘤。8例患者术前均合并有高血压病史，有3例同时合并有糖尿病史。术前患者经超声心动图(ultrasound cardiogram，UCG)和主动脉血管成像(CT angiography，CTA)检查，显示主动脉弓部瘤样扩张，明确诊断为主动脉弓部瘤。

1.2 手术方法 手术分两步进行。第一步：行气管插管，静脉复合麻醉；取胸骨正中切口，依次切开各层，切开心包，悬吊，暴露升主动脉；选择性降压后，用侧壁钳部分夹闭升主动脉，取“Y”型人造血管一根，主干与升主动脉行端侧吻合， 两分支分别与无名动脉、左颈总动脉行端侧吻合，排气后开放血流，结扎无名动脉及左颈总动脉根部；两把阻断钳阻断左锁骨下动脉后，切断左锁骨下动脉，缝闭近段残端；左锁骨下动脉远端与左颈总动脉行端-侧吻合。充分止血后，放置引流管，逐层关胸。术后患者转入监护室监护治疗，循环稳定后拔除气管插管；患者于清醒状态下送介入手术室局麻下行第二步手术。第二步：取右侧腹股沟切口，长4～5 cm，依次切开皮肤、皮下，分离并暴露右侧股总动脉，缝荷包备用，穿刺右股动脉，置入造影导管，行主动脉造影，判断病变部位及分支血管的关系，选择合适锚定区并测量直径；置入260 cm超硬导丝，将选定的覆膜支架(深圳先健公司)沿导丝导入锚定区，快速准确释放覆膜支架；再次主动脉造影，判断治疗效果，观察分支血管通畅情况、支架位置及有无内瘘情况(详见图1～图3)。

1.3 术后处理 术后患者返回重症监护室治疗，监测心率、血压情况；用硝普钠、硝酸甘油控制血压；病情进一步稳定后，改口服降压药控制血压；术后1周病情稳定后出院，术后3个月、半年、1年和2年返医院门诊复查。

图1 术前主动脉CT成像

图2 主动脉去分支术中

图3 “杂交”手术后复查主动脉CT成像

2 结 果

本组8例患者均成功完成手术，术中出血量为150～300 mL，围术期无死亡和严重并发症发生，术后7～10 d出院；术后3个月、半年、1年和2年返医院门诊复查主动脉血管成像，均未见脑部和肢体的缺血征象。有2例患者术后复查主动脉血管成像提示有内瘘情况，术后随访中发现内瘘增多，重新行主动脉腔内修复术，术后内瘘消失；其余患者主动脉血管成像显示：支架在位良好，无移位和内瘘表现，支架段主动脉塑形良好，支架内及人工血管旁路血流通畅。

3 讨 论

胸主动脉瘤可发生于主动脉的升段、弓部和降段的任何部位，尤其更易累及弓部和降段。累及弓部主动脉瘤的处理一直是主动脉血管外科的关注重点。因为弓部手术涉及众多重要血管分支，手术难度大，操作复杂，手术时间长，吻合口处易出血，手术死亡率高达26%[2-3]。

近年来，随着心脏外科“杂交”(Hybrid)技术的飞速发展，为弓部主动脉瘤的治疗提供了广阔的前景。景华等[4]报道39例 DeBakey Ⅰ型主动脉夹层患者的“杂交”手术，手术先在常规体外循环下完成升主动脉置换和弓部血管旁路手术，再经股动脉行主动脉覆膜支架腔内修复术。魏以帧等[5]报道16例累及主动脉弓远端的B型主动脉夹层或降主动脉瘤患者，在“杂交”手术室内完成一期杂交手术治疗。其采用常温下经颈部切口径路行头臂动脉旁路移植，联合股动脉切口逆行至主动脉腔内行覆膜支架植入，取得了满意的效果。丁盛等[6]报道16例累及弓部的主动脉夹层的“杂交”手术方式，也采用胸骨正中切口联合颈部切口行升主动脉至头臂动脉血管旁路移植，再经股动脉切口逆行覆膜支架腔内隔绝术。“杂交”手术通过建立人工血管旁路联合经股动脉腔内修复技术，避免了体外循环或深低温停循环对机体的打击，大大缩短了手术时间，减少了手术创伤，降低了手术操作难度，从而减少术后并发症并降低了患者的病死率。

在本组患者中，我们首先用“Y”型人工血管，在非体外循环下行升主动脉-无名动脉-左颈总动脉搭桥，重建了弓部两支血管。对于术前CT证实右侧椎动脉优势以及Wllis环完整的患者，只重建无名动脉及左颈总动脉，直接封堵左锁骨下动脉，术后未见神经系统并发症[7-8]。而在本组患者中，我们全部重建了左锁骨下动脉。我们的做法是采用左锁骨下动脉与左颈总动脉端-侧吻合的方法来重建左锁骨下动脉，以防止术后出现“盗血综合征”。

主动脉腔内修复技术以及“杂交”手术最常见的并发症包括内瘘和支架移位；主动脉腔内隔绝术后支架血管近心端周围出现的血液返流入动脉瘤腔内为I型内瘘；由主动脉侧支动脉血流返流入动脉瘤腔内为Ⅱ型内瘘；肋间动脉返流入动脉瘤腔内为Ⅲx型内瘘；血液由腔内移植物针孔或者破损处流入动脉瘤腔内为Ⅳ型内瘘。其中Ⅰ型内瘘较为多见。对于小的内瘘可不予特殊处理，由于血流量小，随着血流速度的减慢，可逐渐形成血栓，内瘘会自行闭合。而对于大的内瘘，由于血流量较大，病变有可能继续进展，必须积极处理。在本组患者中，有2例术后造影提示有1型内瘘，术后随访过程发现内瘘增多，予重新行主动脉腔内修复术，术后内瘘消失，其余患者均未出现有内瘘的表现。我们的经验是：术中造影时，精确测量瘤颈的长度并且保证留有足够的支架锚定区，准确选择支架类型、型号、直径和长度，在释放支架时，需严格控制血压并让支架释放准确是避免出现内瘘的关键。

本组8例患者中，围术期无死亡和严重并发症发生；术后3个月、半年、1年和2年复查，所有患者未见有脑部和肢体的缺血征象。除了2例出现内瘘外，其余患者主动脉CT成像造影显示支架在位良好，均无移位和内瘘表现，支架段主动脉塑形良好，支架内及人工血管旁路血流通畅，手术效果良好。

“杂交”去分支手术避免了体外循环和深低温停循环，从而减少了低温及停循环对各脏器功能的损伤，减少了术后相关并发症的发生，死亡率也明显降低。总之，“杂交”去分支手术治疗主动脉弓部瘤具有微创、安全、并发症少、术后恢复快等优点，其围术期临床效果满意，中远期效果仍有待继续观察。