江 勇 梁子聪

(1 贵州省黔南州中医医院，都匀市 558000；2 黔南民族医学高等专科学校，都匀市 558000)

调查发现，儿童髁间棘撕脱骨折较成人多见，特别是8～17岁儿童[1]。髁间棘撕脱骨折临床上较为常用的分型为Meyers-McKeever分型[2]，以骨折块大小和位移程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。对于Ⅰ型目前主张采用保守治疗，Ⅳ型采用手术治疗，而Ⅱ型、Ⅲ型骨折的治疗方式则有很多，但在手术与固定方式上仍存在较大争议[3]。儿童髁间棘撕脱骨折的治疗要求更高，既要求解剖复位、固定牢固，还要求减轻骨骺损伤，减少发育异常。关节镜辅助治疗是一种直视复位的微创治疗方式，可吸收棒固定又是一种无需二次取出内固定的固定方式，二者均符合儿童髁间棘撕脱骨折的治疗特点。为探索更加理想的手术方式，我院自2013年2月至2016年4月采用关节镜辅助复位并经皮可吸收棒内固定治疗儿童Ⅱ、Ⅲ型胫骨髁间棘撕脱骨折26例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为我院收治的髁间棘撕脱性骨折患儿26例，其中男15例，女11例；年龄5～17岁，平均12.3岁；运动伤15例，交通伤8例，坠落伤3例；按Meyers-McKeever分型[2]：Ⅱ型12例，Ⅲ型14例；受伤时间1～5 d，平均2.7 d；伤肢：左侧10例，右侧16例。纳入标准：①术前经症状、体征、影像学检查确诊为胫骨髁间棘撕脱骨折；②新鲜骨折；③Meyers-McKeever分型为Ⅱ型和Ⅲ型。排除标准：①Meyers-Mekeever分型为Ⅰ型或粉碎性骨折；②陈旧性骨折；③开放性骨折；④术前X线骨骺线闭合者；⑤不配合医嘱或随访资料不完整者。

1.2 手术方法 采用全麻，取仰卧位，常规消毒铺巾，上驱血带，采取常规髌下前内外侧入路，探查关节腔内各结构。若合并半月板损伤，则缝合损伤半月板。清理关节腔，清除前交叉韧带止点骨折断端软组织，将骨块复位后，分别予2枚1.0克氏针分别交叉固定骨块周围组织稳定骨折块，根据骨块大小分配可吸收棒固定区域，专用钻头在合适位置钻孔，用助进器轻轻敲入可吸收钉固定骨块。拔除固定克氏针，活动膝关节观察骨块固定牢固程度，C臂透视骨块复位情况。大量等渗液冲洗关节腔，逐层关闭切口，无菌敷料加压包扎固定，患肢膝关节屈曲15°固定。

1.3 术后康复 术后第2天可在床上进行股四头肌、腘绳肌等长收缩；术后1～2周做渐进式关节屈伸功能锻炼；术后2～4周内禁止下床，需辅助支具固定3～4周。术后1个月复查X线见骨痂生长，可扶双拐行走；术后8～12周可完全负重及允许最大屈曲角度。3个月后加强肌力及步态训练，6个月内禁止剧烈运动。

1.4 随访及功能评价 本组均进行2年以上的随访，定期门诊复查X线，观察患肢骨折愈合、生长发育与异常发育情况。术前、术后半年、末次随访时使用Lysholm评分对膝关节功能进行评价[4]。满分100分，其中95分以上为优秀，85～94分为良好，65～84分为尚可，小于65分为差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后的计量资料采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访情况 26例患儿均获随访，随访时间 24～38(28.6±3.8)个月。所有患儿骨折均愈合，愈合时间为(7.6±0.7)周。本组病例未见伤口感染、愈合不良、患肢异常发育及关节弹响。

2.2 关节功能评分 术前Lysholm评分为(20.42±5.45)分，术后半年为(97.16±6.21)分，末次随访为(98.63±7.13)分。与术前相比，患儿术后半年、末次随访时Lysholm评分均显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后半年与末次随访的Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

3.1 儿童髁间棘撕脱骨折特点 儿童膝关节韧带结构韧性较大，受伤后常为韧带止点撕脱骨折，真正韧带腱性结构断裂者少见。韧带止点撕脱骨折容易导致膝关节功能障碍，属于严重的膝关节损伤疾病。目前保守方法治疗Meyers-MekeeverⅠ型髁间棘撕脱性骨折已经被广泛接受，但Ⅱ型、Ⅲ型的治疗方式仍未形成共识。有学者建议无移位的Ⅱ型骨折采用保守治疗，但过早活动导致骨折移位或长期外固定导致关节僵硬[5]，更多学者建议Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用手术治疗，目的是避免骨折端移位、骨愈合不良、关节僵硬和关节松弛等并发症[6]。手术治疗分为闭合复位、开放复位内固定与关节镜辅助内固定。儿童胫骨棘骨折要求良好复位以最大限度避免关节松弛，特别是伴移位的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折，闭合复位往往难以达到要求。开放复位的优势是更容易达到解剖复位，且操作方便，但其对膝关节产生的副损伤而不容忽视。

3.2 关节镜辅助下内固定的选择 关节镜治疗的相关报道渐多，内固定的选择更加多样化。现主流报道的内固定方式有克氏针、钢丝张力带、可吸收缝线等[2-5]。克氏针固定的优势是操作简单、经济实惠，无需二次手术取出内固定。Furlan等[6]使用交叉克氏针治疗21名儿童，所有骨折均愈合，未出现关节松弛等并发症，IKDC平均得分为96分。但也有报道指出，儿童锻炼过早容易导致克氏针固定失效、骨折移位、关节松弛等并发症。有学者通过对照比较研究，证实钢丝张力带、加压螺钉、带线铆钉等内固定的固定效果良好，并发症少，临床结局无明显差异[7]，唯一的不足是需二次手术取出内固定，增加膝关节副损伤。可吸收缝线与可吸收螺钉固定两者均可免去二次手术所带来的副损伤，为儿童髁间棘撕脱性骨折内固定提供更多的选择。有学者报道，可吸收缝线固定效果不及螺钉，可出现骨折端移位和骨愈合不良，而可吸收螺钉残端可脱落致膝关节异物形成[8-9]。本研究使用可吸收棒固定，具有以下特点：①可吸收棒植入体内后逐渐水解至完全吸收，不需要二次手术取出固定物；②可吸收棒没有螺纹，固定原理与克氏针相似，属于非坚强固定，过早活动可能出现骨折端移位，术后需支具加强固定；③可吸收棒弹性模量与人体相近，固定后骨折端可产生微动，促进骨折端愈合；④可吸收棒没有尾帽，内固定物完全打入骨质内，早期固定虽不及可吸收螺钉，但与之相比，不会产生残端脱落而形成膝关节异物。

3.3 并发症与注意事项 关节松弛、关节僵硬、骨骺损伤是本病最常见的并发症。研究认为[3]，解剖复位或术后移位小于2 mm病例的关节稳定性优于术后移位超过2 mm者。开放复位与关节镜下复位的术后骨折移位程度并没有明显差异，但关节镜复位最大优势能减少关节僵硬及保留关节运动范围。为减少关节松弛，应选择直视下复位，因此，关节镜是首选的治疗方式。关节僵硬的主要原因是保守或手术治疗后患肢固定时间过长或未及时功能锻炼。手术治疗后患肢需早期功能锻炼，但骨折端要建立在良好固定上，否则容易导致骨折移位甚至骨延迟愈合。张力带、螺钉、带线铆钉固定均可提供强大的早期稳定性，允许关节早期功能锻炼，减少关节僵硬发生[10]。对于儿童骨折，大块骨撕脱或内固定不当可引起骨骺损伤。解剖复位及精准的内固定才能保证最大程度减少骨骺损伤。本研究采用关节镜辅助下经皮可吸收棒固定治疗26例髁间棘撕脱性骨折儿童，术后1～2周即可做膝关节功能锻炼，随访未见关节僵硬及关节松弛，末次随访Lysholm评分为(98.63±7.13)分，X线示所有螺钉均未穿过骨骺板，入选病例2年以上随访未见骨异常发育。

综上所述，关节镜辅助复位经皮可吸收棒固定治疗Ⅱ型、Ⅲ型儿童髁间棘骨折可获得良好复位，操作简单，减少关节僵硬，无需二次手术取出内固定，治疗效果满意，值得临床推广。本研究的不足之处是样本量小，且未将各骨折类型分开研究观察。今后需进一步加大样本量及按骨折分类研究，为患者提供更合理的治疗方案。