伍银娇

(广西贵港市第二人民医院，贵港市 537132)

【提要】 胃癌患者术前通常因消化道受损而表现出程度各异的营养不良状态以及水电解质紊乱。术后则受到持续胃肠减压、禁饮、禁食等措施的影响而处于营养缺乏状态，电解质丢失较为严重。胃癌术后保留部分胃肠功能或胃肠功能基本正常的患者，临床应以肠内营养为首要的营养支持方式。近年来快速康复理念在胃癌术后患者早期肠内营养的相关护理研究较为活跃，对此作一综述，为早期肠内营养护理管理提供参考。

胃癌在我国恶性肿瘤发病率中居第二位。胃癌患者多伴有不同程度的营养不良，术前营养不良发生率高达70.5%，而手术也会不可避免地造成或加重营养不良状态[1-2]。胃癌患者术前往往因疾病消耗以及进食效果欠佳而处于营养不良状态，术后因手术创伤以及长时间禁饮、禁食而导致机体高分解代谢状态，营养不良症状明显加重，并发症概率随之升高，对其康复造成不良影响[3]。目前普遍认为术后给予合理的营养支持有利于加快患者康复，但肠外营养易引起导管性并发症、菌群移位、免疫抑制、肝损害以及肠屏障功能受损等不良问题。自2007年加速康复外科(FTS)理念在国内应用于胃癌患者后[4]，备受临床关注。早期肠内营养可直接供给营养物质，维持肠道生理功能，有利于促进患者康复。本文就近年来胃癌术后患者早期肠内营养相关研究进行综述，旨在为胃癌术后患者早期肠内营养管理提供参考。

1 肠内营养方式、途径与时机

1.1 肠内营养方式 胃癌术后可采用一次性投给、经输液泵持续性泵入以及间歇性重力滴注三种输注方式为患者提供营养支持[5]。临床研究[6]发现，经输液泵持续性输注方式下患者吸收营养素效果明显优于间歇性重力输注，且不易出现胃肠道不良反应。营养支持前常规采用5%葡萄糖氯化钠注射液50 mL进行冲管。冬天时取热水袋或电热加温器置于输液管靠近造瘘管口一端加热，或将输液管通过装满热水的暖水瓶加热，一般情况下营养液温度以37℃～40℃为宜。开启营养液后应立即使用，营养液500 ml/瓶，悬挂输注时间保持在4 h左右。开始输注前30 min滴速为20滴/min，无不适后将滴速调至40～50滴/min，输注完毕用5%葡萄糖氯化钠注射液50 mL冲管。若暂时不需要输注，应将营养液置于2℃～10℃环境下冷藏保存，冷藏时间不可超过24 h[7-8]。

1.2 肠内营养途径 肠内营养途径主要包括鼻胃管、胃空肠造瘘管、鼻十二指肠管、螺旋鼻肠管以及鼻空肠管等。胃管长期留置的情况下有较大概率引起幽门梗阻、出血、胃黏膜慢性炎症、溃疡以及糜烂等一系列并发症[9]。螺旋形鼻肠管管道质地柔软，不易刺激患者鼻腔和咽喉部，易于弯曲，患者的耐受良好，因而可长时间放置。但经鼻置入管道时间过长往往会引起患者不适，营养液返流概率升高，有可能发生误吸[10]。胃癌姑息手术患者营养状态较差，因此需长期给予营养支持，但患者胃排空受阻严重，因此不建议选择经鼻置入管道，术中置入造瘘管是较为合理的选择[11]。张谋成等[12]报道采用胃空肠造瘘管，经患者胃壁作一小孔，将细软管(直径为3 mm)经小孔置入，经幽门以及十二指肠进入空肠，采用双荷包缝合法处理胃壁切开处，并将造瘘管固定于胃壁隧道，此方法更适合姑息手术患者。胃空肠造瘘管具有如下优点：①留置时间较其他置入途径更长，有效避免了鼻胃空肠管所引起的呼吸道以及肺部感染等相关并发症；②经胃壁导管缝合固定更为简便，胃腔狭窄以及胃瘘概率较低；③所处胃壁位置相对较高，避免胃癌术后肝转移产生大量腹水浸泡造瘘管，降低肠瘘以及腹腔感染发生率[13]；④较少返流现象，患者不易产生心理负担。

1.3 肠内营养时机及营养液选择 据国内学者报道[14-15]，胃癌根治术患者从术后6～8 h即开始经空肠营养管进行肠内营养，注入温热5%葡萄糖盐溶液50 mL，1次/2 h，或经空肠营养管匀速滴入的方式注入瑞素(肠内营养乳剂)，若患者无腹痛、腹胀等不适，逐渐加量，不足液体部分通过静脉补充。待患者恢复肛门排气后即可拔除胃管，经口进食流质食物，至能经口摄入全量流质后可拔除空肠营养管。而Kim等[16]认为，胃癌术后48 h予饮水，术后第2天晚餐可开始进食清流质，第3天午餐进食全量流质，第4天早餐开始可进食软食。因此目前胃癌术后早期进食时间及种类尚缺乏统一标准。但研究结果均提示：引入快速康复理念，早期肠内营养支持并不增加术后并发症的发生率，更有利于胃癌根治术患者胃肠功能恢复和营养成分的有效吸收，提高患者的免疫功能，促进患者的快速康复。

2 早期肠内营养的护理

2.1 心理护理 心理护理是胃癌术后极为重要的一环。首先医护人员应将肠内营养的优点逐一介绍给患者，告知其对于原发病治疗的益处，将治疗成功病例以及治疗经验介绍给患者，帮助其树立信心，提高治疗依从性。其次应将肠内营养种类、可能产生的并发症和灌注方法告知患者，强调只有早期开展肠内营养支持才能在最短时间内恢复经口进食，最终实现病情康复。

2.2 营养管护理 应做好营养输注管道的护理，妥善固定，以免管道受压、弯折、扭曲或者滑脱。对于已经放置并妥善固定的营养管，护理人员可用红色记号笔在穿出皮肤处做好标记，做好交接班处理并记录营养管刻度，观察并确认管道有无移位或者意外脱出。经喂养管给药的情况下，护理人员应做好喂养管消毒清洗工作，用药前后均应彻底清洁喂养管，充分碾碎药物后按既定比例溶解，避免药液中混杂过大的药物碎粒而导致管道堵塞，或药物与营养液融合不充分，导致凝块形成而堵塞管道[17]。营养液输注完毕后应清洁管道，一般用5%葡萄糖氯化钠注射液50 mL冲洗即可，1次/d。持续输注状态下，护理人员应采用50 mL注射器清洁管道，每隔4 h冲洗1次。输注过程中如果需要暂时中止输注，护理人员也应及时冲洗导管，以免营养液放置时间过长而凝固或者变质。输注过程中一旦出现输注泵报警的情况，首先应分离营养管和泵，然后彻底冲洗营养管，确认营养管通畅性良好的情况下排查其他原因[18]。

2.3 并发症的护理

2.3.1 胃肠道并发症 肠内营养支持最常见的并发症为恶心、呕吐、腹泻及腹痛[19]，出现此类并发症的原因主要与营养液配制污染、浓度过高、输注过快以及温度过低有密切关联。护理人员应充分重视上述因素，定时巡视，每隔30 min检查一次，确认营养液温度以及滴速是否正常，营养液配置与保存环节均应严格遵循无菌操作规程，防止营养液污染。应注意观察患者表现，确认其是否伴有肠鸣音变化或者腹胀表现，观察大便性质。如果伴有腹泻以及腹胀等不适症状，应视具体情况暂停输注，或适当减缓输注速度，情况严重者可经营养管注入胃肠动力药物、培菲康以及双岐四联活菌片[20]。

2.3.2 误吸 在肠内营养相关性并发症中，误吸是最为严重的一种，其原因主要为胃排空不良以及营养液返流。对于此类患者，护理人员可帮助其保持半坐位或坐位，亦可抬高床头30°，以避免营养液返流，营养液输注完毕后的30 min内维持此体位。倘若发生误吸，护理人员应及时终止输注，帮助患者保持右侧卧位，放低头部并指导患者做有效咳嗽，将气道内吸入物及时吸出并抽吸患者胃内容物，以免进一步返流;另给予抗生素静脉注射，做好肺部感染的防治工作[21]。

2.3.3 消化道出血 肠内营养输注患者一旦有咖啡色胃液或解黑色大便，则应考虑消化道出血的可能性。护理人员应及时通知医师，并严密观察患者心率、血压等指标。对于出血量不多、胃液检查以及大便潜血阳性的患者，可给予抑酸药物保护胃黏膜，并在止血治疗的基础上继续鼻饲，此时鼻饲温度可调低至28℃～30℃；而出血量较大的患者应立即禁食，给予抑酸药物以及止血药物静脉注射，及时补充血容量，取50 mL冰盐水与2～4 mg去甲肾上腺素混合后鼻饲，每隔4 h一次，并密切监测病情变化[22]。

2.3.4 机械性梗阻 倘若输注管道发生扭曲、弯折、堵塞或者脱位现象，则应重新调整患者体位以及导管位置。一旦导管堵塞，可采用注射器抽取适量生理盐水加压冲洗，倘若冲洗无效则取糜蛋白酶1支与20 mL生理盐水混匀后冲洗，保持轻柔动作[23-24]。倘若上述方法均未奏效，则视具体情况决定是否重新置管。空肠造瘘管堵塞的情况下，可采用注射器将内容物抽吸干净，切忌插入导丝疏通导管，防止喂养管受损破裂[25]。

2.3.5 代谢性并发症 采用肠内营养支持可造成血糖紊乱，机体高血糖状态则会导致细菌繁殖加快，同时糖代谢障碍引起能量供给不足，进而导致患者抵抗力减退，诱发肠源性感染，导致胃肠功能紊乱，同时也是多系统器官功能衰竭的一个主要诱因[26]。应注意的是，胃癌并肝移植术后的患者多伴有胰岛素抵抗，同时术后给予生长激素、抗排斥药物以及大量皮质激素治疗，对糖代谢造成进一步的干扰，难以控制血糖指数。因此在补充胰岛素时应密切监测患者血糖水平，合理调整血糖浓度。开始肠内营养支持时，或改变营养液输注速度与输入量时，护理人员应监测患者手指血糖指数以及尿糖水平，每隔2～4 h监测一次，确认糖代谢稳定后改为每隔4～6 h一次，结合血糖水平变化对胰岛素输注速度以及输入量作适当调节。

综上所述，实施FIS中，胃癌术后早期开展肠内营养支持是安全、可行的，有利于改善机体营养状况，增加热能以及蛋白质摄入量，改善负氮平衡状态，减少机体丢失并降低术后各类并发症，对患者胃肠道黏膜有良好的保护作用；可促进患者肠道功能恢复、缩短住院时间，提高医疗资源使用率，是被大多数患者所接受的方案，并对患者的恢复和综合治疗具有积极作用。随着临床对于胃癌术后早期肠内营养支持的深入研究，其护理技能也不断提高，通过术后心理护理、营养管护理以及针对性的并发症护理，患者出现胃肠道并发症、误吸、代谢性并发症、消化道出血以及机械性梗阻的概率大大降低，为肠内营养支持固有优势的发挥创造了有利前提。