刘诗云

公立医院在我国医疗服务体系中处于主导位置，体现我国医疗保障水平，能否实现公立医院的公益性目标和服务性宗旨是保障我国全民健康的关键，随着新医改政策的进一步深入，公立医院如何与时俱进提供更完善的服务，加强内部管理显得格外重要，内部审计作为公立医院内部管理的衡量指标，能够有效实现内部管理的合理和效率，是内部自我约束机制的重要部分。而现今内部章计相关制变建设不完善，领导层责任感缺失，内审专业性不够等问题影响了公立医院的运营效率，内审机构作用不明显，形同虚设，使得公立医院难以更好完善自身管理，服务于社会大众。

公立医院

内部审计 问题 对策措施

文献综述

（1）国外公立医院内部审计研究现状

国外医院关于内部审计职能的实施有以下两种方式：一是，由医院内审机构实施，二是，将内部审计职能外包。从医院内部进行审计监督，Ahlawat，Lowe（2004）认为：内审人员更熟悉医院日常活动，给内审提供一定的便利，更容易发现医院内部管理存在的问题，给予有针对性的意见，但会更多考虑管理层的利益，缺少一定独立性。而将审计职能外包，可以减少医院运营费用，降低风险，Caplan和Kirschenheiter（2000）认为可减少诉讼的可能性。但外部审计人员不熟悉医院内部运营活动，很难发现运营中潜在风险，也可能泄露机密。这给改善医院内部审计提供两个思考角度，从医院外部和内部同时进行分析，发现问题，改善内部审计。

（2）国内公立医院内部审计研究现状

公立医院的服务目标具有公益性，其管理远比企业来得复杂，给公立医院的内审带来一定困难。邬一宁（2016）指出现有公立医院内审存在一些问题，内审环境差，内审常受上级部门和领导的干扰，不利于医院的协调与管理，加大应对风险时的决策风险。另外，权利的过分集中造成更多的营私舞弊，也存在财政拨付资金的违规使用、医院自筹资金不能如期归还、医院的重大基建项目签订的合同不合规等问题。这些问题都会对医院的经济效益造成影响，严重的还致使医院的财务管理陷入危機。而内审的改善使医院的管理更加科学化，保证实现公益性的目标。

宋延海（2016）指出如今医院内部审计缺乏独立性，审计工作不受重视，审计方式传统，手段落后，减弱公立医院管理和运营的有效性，带来不良影响，在新医改的背景下，医院需进行新一轮的内审优化。我国公立医院内部审计现状与问题

（1）公立医院内部审计概述

中国的公立医院有以下特征：一是，公益性，这是我国公立医院的最基本的特征。公立医院必须以社会效益为主要原则，提供价钱低廉但优质高效的医疗服务。二是，非营利性，公立医院不应以营利为目标，现阶段医生收入过高，看病贵等问题，影响着医院实现公益性。三是，医疗服务性，中国公立医院就是治病防病的场所，不能本末倒置，忽视医院设立最初的目的。

公立医院内部审计主要有以下作用：一是，核实医院资产的真实性。二是，对医院运营情况进行监督。三是，评价医院的运营状况，总的来说就是监督和控制，评价和服务作用。

（2）公立医院内部审计外部问题

1.公立医院内部审计制度建设不完善

新医改首次明确落实公立医院独立法人地位，指出要健全现代公立医院的内部审计制度，但并未针对公立医院内部审计的现有制度如何完善做详细阐述。有些公立医院虽建立了内审质量控制制度，但制度还不完善，需要进一步改进。当医院内审出现问题，由于内审责任追究制度并未健全，很难做到责任到人，责任划分模糊，更何谈责任追究问题。

2.公立医院内部审计与外部审计联系不紧密

公立医院内审专业性很强，外审很难做到如内审成员一样了解医院内部的运营流程，如医疗服务收费流程、药品采购、药库药房管理情况，还需对医院各项收费标准有所了解并掌握其变动情况，整理相关文件记录，医院内审和外审的功能和方法会出现重合，协调性不够，降低审计的效率，增加审计成本。外部监督力度不够，也带来一定问题。

（3）公立医院内部审计内部问题

1.公立医院内部审计独立性不强

独立是内审的灵魂，是其本质特征。内审独立性是指在进行内审时，没有能影响内审客观性的因素。由于医院现有的管理制度还未发展完全，内审人员的自我定位和责任缺失，使人们对内审职能认识产生偏差，内审人员在开展工作过程中缺少完整的独立性，专业性不够，出于自身利益很难做出公正的审计。公立医院还未理清内审与组织的关系，认为内审部门的设置只是医院评级的需要，职能分散，设置随意，重视度不够，内审的经费得不到保障，这些问题减弱公立医院内部审计的独立性。

2.公立医院内部审计人员专业素养与配备不足

公立医院内审工作需要一大批具有专业知识和专业素养的人才，由于很多医院对内审的重视程度不够，内审配备严重不足，难以满足正常开展的需要。且公立医院内审工作的专业性较高，很多内审人员是从其他科室转过来的，专业程度不够，缺乏审计专业素养，很难独立进行审计工作。由于缺少专业培训，内审人员忽视审计知识的更新，削弱开展工作的积极性和创造性，严重降低内审的工作质量。

现有公立医院的内审工作还处于传统查错防弊以及对财务活动的监督检查上，进行日常会计核算，对于内部控制，风险管理，预算管理及一些医院热点问题如“看病贵，看病难”、医疗纠纷、医患矛盾等问题较少关注，忽视医院经营管理的风险和社会影响力。

3.公立医院内部审计手段过时

21世纪是信息化时代，医疗卫生行业竞争加剧，医院信息化建设成为新的竞争焦点。然而，现阶段，诸多公立医院的内审工作主要仍借助于手工操作，耗时长，成本高，效率差，精确度不够，远比不上借助计算机有效率，因此内审作用得不到充分发挥。手段落后，还使审计工作信息化进程严重滞后，一些审计资料得不到充分共享，降低审计效率。

我国公立医院内部审计改善对策建议

（1）公立医院外部改善对策建议

1.完善医疗卫生机构的内部审计制度

现阶段国家针对公立医院一些医患热点问题出台内部审计相关政策，就公立医院内审的程序，领导人员的职责，内审人员所要具备的专业要求，内审的作用等都做了详细阐述和规定，但并未对内审的责任追究做详细说明，应加以完善。卫生部规划财务司也出台一系列针对现有热点问题的政策措施，如《大型医用设备配置与使用管理办法》和《关于印发医疗机构主要负责人任期经济责任内部审计要点的通知》等等，这对与时俱进完善公立医院内部审计制度起到一定的推动作用。

2.密切内审与外审的联系

公立医院内审的外部监督主体主要有政府、审计署、会计事务所、社会公众，也包括新兴的网络媒体和网民的舆论监督，应该在现有监督力度基础上加强监督，公立医院应配合监督，提高财务信息的透明度，公布相应的内部流程和管理。同时，医院内部构建科室全员评价体系，改变仅仅由审计核算科对内部管理及其他方面进行评价的模式，加强内部监督。

内审和外审必须加大联系，减少工作的重复，对于一些专业性较强的审计项目，可以采用内审和外审相结合的方式，既解决内部审计能力不足、人员不够的问题，又可全面提高审计人员的专业水平，而对于一些医院日常项目，仅需要内部审计部门进行相关审计即可，无需再去要求外部协助，减少工作重复。

（2）公立医院内部改善对策建议

1.加强内部审计独立性

内审的独立性至关重要，这是判断内审质量的重要标准。内审独立性主要针对两方面，一是内审环境的独立，二是内审人员的独立。医院必须给内审人员营造一个更加独立的内审环境，设置独立的内审机构，配备专职审计人员，保障内审工作所需经费，内审部门直接由院长领导，由院长负责，并定期向院长报告工作，任何人不得干涉。内审工作应当得到全院重视，内审工作必须由全院配合完成，内审质量也必须由全院协同维护。

2.建设专业内部审计队伍

如果说独立性是内审的灵魂，那么审计人员就是内审的根，是进行内审的基础。《卫生系统内部审计工作规定》内部审计人员应當具有审计、会计、经济管理、工程技术等相关专业知识和业务能力，内部审计机构负责人必须具备中级以上相关专业技术职称或5年以上的审计、会计工作经历，同时必须不断更新自己的审计知识，提高审计专业素养，应对日益变化的市场和医患关系。医院需要给内审人员提供提高自身能力的培训机会，调动其积极性。

鉴于医疗市场竞争激烈，医患关系紧张，仅对传统的财务进行审计，查错防弊，进行事后审计已不能满足医院发展的需要。需扩大内部审计范围，一是体扩大审计流程，二是扩大审计对象，加大对医院内部控制、流程管理、风险预防、预算管控、材料采购、药品和治疗控价等方面的审计。三是扩大内审服务对象，医院内部审计既是为了医院加强管理的需要，更是在医院优化管理后，能够更好服务于社会大众。

3.提高内部审计信息化

信息化时代已经到来，公立医院须迎合时代发展的潮流，提高审计效率。审计人员应尽快转向计算机操作，降低人工成本；开发和使用计算机辅助审计应用软件，借助曰RP等计算机软件，实现资料的共享和流程的控制；建立计算机审计监督制度，借助网络信息系统对日常业务进行即时监督；完善网上评价平台，方便患者和院职工及时回馈对医院的意见，便于内审人员及时发现医院内部管理中存在的问题，以便扭转医院形象。信息化将给医院运营和管理带来新变革，有助于医院进行成本控制。

4.采用先进管理方法

PDCA管理原理是由美国管理学家戴明博士依据客观规律总结提出的循环管理工具，主要有四个阶段：计划、实施、检查、处理，是循环进行质量管理和控制，打破现状实现螺旋上升的过程。

通过PDCA循环，可以持续解决内审的问题，由于医疗市场变幻较快，PDCA原理可以及时处理新出现的问题，对医院内控流程进行梳理，针对重点环节、重点风险领域进行改善，在实施过程中，有针对性地加强监督，及时改善内部管理。针对现有药品管理，医疗价格收费管理中存在的问题可使用PDCA原理，不断发现问题，解决问题，从而提高内审职能。

平衡计分卡将内审的质量目标分割成财务、客户、内部业务流程、学习与成长四个维度，使组织的战略能够量化，便于实现整个目标。基于其公益性特征，重新分配各个维度的重要性比例或重新设置四个维度，像是可以以客户满意度（病患满意度）、内部管理、财务、学习与成长为维度，弱化公立医院的经济效益，在实现社会效益的基础上兼顾经济效益，同时注重医院内部管理和监督，内审人员的学习与成长，构建属于公立医院的内审质量评价体系，在评价结果的基础上，对评价过程中出现的问题进行改善，逐步提高内审质量。

结论

公立医院可从外部和自身找寻内审存在的问题，但更应从自身出发，进行自我反省。医院须与时俱进，采用一些先进的理念和方法，完善内审制度，扩大内内审范围，密切内部与外部联系与监督，加强内审独立性、专业性，深化内审责任意识，以信息化手段促进内审的优化。要求内部审计人员对医院的整个发展形势要有一个清楚认识，必须密切内审部门与其他部门的联系，密切与群众的联系，达到总览全局的目标，实现全面审计。

[1]邬一宁.公立医院内部审计现状分析[J].财会学习，2015（10）.

[2]徐鹤田.基于实践基础上的公立医院审计策略思考[J].审计月刊，2014（1）.

[3]李智.现代公立医院的内部审计研究[D].衡阳：南华大学硕士学位论文，2012.

[4]宋延海.浅析公立医院内部审计存在的问题及对策[J].财会学习，2016（09）.

[5]李阳春.我国公立医院财务监督存在的问题及对策[J].财经界，2015（06）.

[6]吴建华.浅述PDCA原理指导下的医院内部审计职能的提升[J].商业经济，2017（01）.

[7]杨慧光.构建科室全员评价体系，建立医院管理长效机制[J].江苏卫生事业管理，2009（04）.

[8]刘平.浅谈县级公立医院的内部审计[J].知识经济，2015（18）.