姜天乐，云虹，赵斌江

（1.北京大学医院 麻醉科，北京 100087；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院 麻醉科，北京 100038）

0 引言

气管肿瘤因病变占据气道，严重影响患者通气，常需手术治疗，麻醉尤其是气道建立及通气方式有特殊性，患者术前均存在不同程度呼吸道梗阻， 无法采用常规气管插管全麻方式，要依据气管肿瘤位置合理选择气道建立方法，保证术中气道通畅。2009至2016年首都医科大学附属北京世纪坛医院共行7例气管肿瘤切除术，麻醉均获成功，本文回顾性分析此类手术气道建立方式、管理等麻醉处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

术前经影像学、纤维支气管镜等诊断为气管肿瘤患者共7例，男5例，女2例，年龄31-46岁。由CT、术中所见及纤维支气管镜检，7例气管肿瘤距隆突0.5-5 cm，其中气管中段病例4例，气管下段病例3例（累及隆突、支气管2例），3例气管肿瘤阻塞局部管腔60%。根据患者术前呼吸困难程度、血气分析结果将病例分为A、B两组，术前表现为发绀、端坐呼吸等呼吸困难且血气分析示呼吸衰竭者3例为A组，其余未见明显呼吸困难等症状且血气分析示无呼吸衰竭者4例为B组。手术方式根据是否累及隆突采用隆突切除或气管环形切除术。

1.2 麻醉方式

患者于手术前常规禁食8 h，入室后开放上肢静脉，局麻下行桡动脉穿刺置管测动脉压并行血气分析。A组患者表面麻醉慢诱导，经纤维支气管镜引导清醒气管插管，插管类型为单腔气管导管，确认气管导管端口距离肿瘤上方约1 cm，其中1例患者通气不能维持，于气管导管内置入吸痰管行高频通气维持通气；B组患者均快诱导经纤维支气管镜引导单腔气管插管，导管端口1例位于肿瘤下方、3例位于肿瘤上方。所有患者术中维持均静吸复合全麻。

1.3 术中气道管理

手术采用仰卧位或左侧卧位。开胸后由术者根据肿瘤位置于肿瘤远端切开气管导管并行相应气管或支气管插管。未累及隆突患者行气管环行切除、断端吻合术，由术者于气管肿瘤远侧断端行单腔气管内插管并接灭菌螺纹管进行通气，肿瘤切除后，行气管断端吻合。气管断端后侧吻合完成后，将经口气管插管插至吻合口远端进行通气，同时拔除远端气管插管。待气管断端吻合全部完成后，将经口气管插管退至吻合口近端。

肿瘤累及隆突患者行隆突成形术，气道建立以术野支气管插管方式进行，以两台麻醉机分别进行通气。一侧支气管离断后，即刻行单腔支气管插管单肺通气；另一侧支气管及肿瘤侵犯气管部分离断后，将经口气管插管插入支气管。分别吻合两侧支气管及气管，并拔除一侧支气管插管及吻合完成后将经口气管插管退至气管吻合口近端之上。根据肿瘤侵犯气管范围，3例患者行喉松解术，避免气道吻合后张力过大。围术期充分引流吸引气道分泌物、血液等，避免气道水肿，充分检查气道后，早期拔除气管导管。

1.4 监测指标

记录两组患者术前生命体征、血气资料、围术期各时点（诱导前、经口气管插管后、肿瘤切除前、气管重建后）桡动脉血气结果、相关麻醉并发症等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，统计学处理采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者一般情况年龄、性别比、体重、手术时间、补液量、失血量及尿量等无统计学差异（P＞0.05）。术前A组生命征、血气结果较B组有明显差异（P＜0.05）见表1。

表1 两组患者术前生命体征、血气资料

表1 两组患者术前生命体征、血气资料

注：*与B组比较P＜O.05。

项目 A组 B组HR(次 /min) 112.1±19.2* 86.7±12.4 R（次 /min） 24.9±5.3* 16.4±4.3 MAP（mmHg） 105.2.2±10.1* 80.5±10.9 PaO2(mmHg) 56.7±8.9* 72.8±11.7 PaCO2(mmHg) 52.8±11.8 47.7±12.1

两组患者在诱导前、经口气管插管后、肿瘤切除前PaO2有明显差异（P＜0.05），气管重建后无明显差异（P＞0.05），各组间气管重建后与各时间点有明显差异（P＜0.05）见表2。

两组患者手术顺利，B组围术期生命体征基本平稳，A组PaO2较B组低，但满足机体氧供，在完成气管重建后，A组患者生命征基本平稳。术中3例患者出现气道压一过性升高、通气量下降、血氧饱和度下降，经调整呼吸机参数、充分吸引气道分泌物等处理后好转。所有患者围术期均无麻醉并发症，5例患者术毕清醒拔管，2例送入ICU延迟拔管，7例患者均恢复顺利。

3 讨论

气管肿瘤患者因肿瘤占据气道，严重影响患者通气功能，须手术进行治疗。但因肿瘤侵犯气管长度及是否涉及支气管等因素影响，气管肿瘤切除术及气管重建术、隆突重建术手术难度极大，围术期麻醉管理对此类手术极为重要。气管隆突手术最初须在体外循环辅助下进行，手术创伤大，对患者术后恢复影响大[1]。随麻醉技术的发展，特别是气道建立及管理技术的日臻完善，全麻下气管、支气管肿瘤切除重建手术逐步开展并获得成功。围术期麻醉管理围绕术中气道通路建立及时变换，保证通气为主要目的。依托完善的术前检查，如CT三维重建、纤维支气管镜所见等，以及患者症状、体征表现，制定麻醉计划，选择麻醉诱导方式及配合手术步骤的气道管理变换方式，可最大程度减少围术期死亡率及并发症，为手术顺利进行提供基础[2-3]。

表2 两组患者术中血气PaO2资料

表2 两组患者术中血气PaO2资料

注：*与B组比较P＜O.05，#与气管重建后比较P＜0.05。

项目 组别 诱导前 经口气管插管后 肿瘤切除前 气管重建后PaO2 A 组 75.3±15.3*# 103.5±21.8*# 87.5±12.8*# 201.2±31.7*（mmHg） B组 167.3±41.2# 274.7±24.8# 212.2±27.3# 323.1±12.8

此类手术患者可从术前多学科会诊中受益。气管肿瘤患者术前多存在不同程度的通气不足、氧分压降低及由此继发的病理、病生理改变。在气管肿瘤确诊至手术前，通过呼吸科、影像科、胸外科、麻醉科、营养科等多学科会诊，改善患者术前气道情况，增强患者营养，纠正酸碱平衡、电解质紊乱，适度使用镇静药物等，使患者尽可能改善机体状态，为手术及术后恢复创造条件。

此类手术麻醉除常规监测外，应监测连续动脉压、中心静脉压、气道压等，及时纠正循环、呼吸障碍，保证组织氧供，避免在肺通气障碍基础上合并肺弥散功能障碍。麻醉药物的选择，可在开放气道前后停用吸入麻醉药改为全屏静脉麻醉，避免吸入麻醉药污染。术中应注意氧浓度的调节及适度的膨肺，避免出现肺不张而导致的低氧血症，必要时也可使用糖皮质激素，减轻气道水肿，降低气道阻力，促进分泌物引流[4]。

盲插气管导管，可能引起气管肿瘤脱落进而导致气道梗阻，纤维支气管镜的使用可引导气管插管对位准确，避免并发症的发生[5]。术中气管导管插入远端支气管断端，也可由纤维支气管镜引导插入，避免盲插引起的气管断端损失。此外，纤维支气管镜的使用，也可明确不明原因的气道压升高，吸引分泌物、血液等，保证围术期气道的通畅。

对肿瘤切除前呼吸机通气模式的选择，可选择较小潮气量及较快频率，避免气道压的上升对肿瘤的影响及对通气的影响。开放气道进行气管吻合时，如氧合不能维持，可加用高频通气，维持氧供[6]。注意麻醉深度的维持，避免吸入麻醉药物的挥发引起麻醉深度过浅，或应用全屏静脉麻醉。气管吻合后，注意避免气道压力过高，对吻合口产生影响。

气管肿瘤手术麻醉管理涉及围术期各方面，重点是对气道的管理及保护，避免肺泡通气不足、弥散障碍，手术期间应加强监测，保证患者安全。

[1] WOODS FM,NEPTUNE WB,PALATCHI A.Resection of the carina and main-stem bronchi with the use of extracorporeal circulation[J].N Engl J Med,1961Mar9,264:492-4.

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[6] Wahla AS,Khan FZ.Development of massive pneumopericardium after intubation and positive pressure ventilation[J]. J Coll Physicians Surg Pak,2012Jun,22(6):401-2.