朱海，何新阳，陈志强，金荣

（安徽医科大学附属省立医院 普外科，安徽 合肥 230001）

0 引言

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，约占大肠癌总发病率的60%-70%[1]，在我国，随着人们饮食习惯及生活方式的改变，直肠癌发病率呈现逐年升高的趋势，并且中低位直肠癌发病率约占直肠癌总发病率的60-75%[2]。而在保证直肠癌得到根治，增加患者5年生存率的同时，能否保留患者肛门，提高患者术后生活质量成为患者及医务工作者最为关心的问题。为此，有学者提出经肛门留置引流管可减少患者术后吻合口瘘发生率，促进患者术后恢复[3-4]，然而也有学者认为留置肛管在直肠癌低位前切除术后起不到预防吻合口瘘的作用[5]，因而两者存在争议，与此同时，目前临床尚无统一类型的肛管引流管，本文拟通过前瞻性研究，来探究术后留置肛管引流管的作用及比较我院常用两种类型（乳胶型及螺纹型）肛管引流管的优异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集安徽医科大学附属安徽省立医院2011年1月2016年6月行直肠癌保肛手术的840位患者纳入研究，其中男性476例，女性364例，年龄18-92（62±16.8）岁，纳入标准为：①所有患者均经术前肠镜活检确诊为直肠癌；②术前经临床肛检证实肿瘤下缘距肛门缘的距离≤10 cm；③均行标准的全直肠系膜切除术（TME）保肛手术，手术均由同一治疗组完成。根据是否术后是否留置肛管引流管，将其随机分为试验组（536例）及对照组（304例），试验组又分为两个亚组，即乳胶型肛管组（261例）和螺纹型肛管组（275例），对照组不放置引流管，乳胶型肛管为质地柔软的普通腹腔引流管，直径约为9.3 mm，螺纹管组为7.5号硅胶气管插管，直径约为15.9 mm。

1.2 吻合口瘘的判断标准

①术后持续性发热，体温38℃-39.5℃；②腹部或肛门周围持续性疼痛不适感；③排便后出现自腹腔或骶前引流管有粪水样或浑浊液体流出，有时混有气体；④腹部查体有腹膜炎表现或直肠指诊触及瘘口；⑤外周血白细胞计数及中性粒细胞比率增高；⑥影像学CT发现腹腔游离性气体或积液及肠壁不连续；⑦消化道造影可见造影剂从瘘口外漏或从引流管流出；⑧再次手术证实吻合口裂开。

1.3 术后首次排液排气排便定义和判断方法

患者术后首次肛门排便时间的评定方法：我们认为肛门排液是患者术后首次从肛门流出液体的时间，排出液体包括肠液，渗出液及少量稀便等。患者术后首次排气排便时间的评定方法：主要依靠患者自我判断术后首次排气排便的时间。

1.4 统计学处理

收集所有患者的临床资料（包括性别、年龄、BMI、术前白蛋白水平、肿瘤病理类型、肿瘤分期、吻合口位置、基础疾病等，术后观察患者有无术后吻合口瘘），将所有资料整理后录入数据库，应用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，当理论频数T＜5时，采用Fisher精确计算法计算P值，多因素分析采用非条件Logisticl回归模型，检验水准a=0.05，采用双侧检验，当P＜0.05时可认为有显著的统计学差异。

2 结果

本研究纳入的总病例数有840例，其中536例患者留置了肛管引流管（试验组），304例患者未留置肛管引流管（对照组）。试验组中共36例（6.7%）发生吻合口瘘，对照组发生吻合口瘘共33例（10.9%），乳胶管组患者261例中发生吻合口瘘有24例（9.2%），螺纹管组275例患者吻合口瘘发生12例（4.4%）。将患者性别、年龄、BMI、术前白蛋白水平、肿瘤病理类型、肿瘤分期、吻合口位置、基础疾病等一般情况进行统计学分析，结果显示两组无统计学差异（P＞0.05）。但试验组吻合口瘘发生率较对照组明显降低（P＜0.05），同时螺纹管组较乳胶管组吻合口瘘发生率更低，具体见表1。

运用非条件 Logisticl回归模型对吻合口瘘进行多因素分析，以是否发生吻合口瘘为因变量，将影响吻合口瘘发生的6 个单因素（年龄、性别、肿瘤TNM分期、吻合口距肛缘位置、及肛管引流管）作自变量，分析后结果显示：年龄、吻合口位置（距肛缘＜5 cm）和是否放置肛管引流管是发生吻合口瘘的独立危险因素（P＜0.05），具体见表 3。

表1 患者临床资料及全身单因素分析

表2 危险因素的多因素 Logistic回归分析

表3 患者术后排液、排气及排便时间比较

3 讨论

吻合口瘘一直被认为是直肠癌保肛手术后最严重的并发症，人们常把危险因素分为全身因素和局部因素，相关文献报道，男性[6]、高龄[7]、糖尿病[8]、术前肠梗阻[9]、肿瘤TNM分期[8]、吻合口距肛缘位置[10]是直肠癌保肛手术术后吻合口瘘发生的高危因素。即便我们在术前尽可能改善患者一般状况，术中注意减少吻合口张力，保护吻合口血供，但吻合口瘘依然时有发生，给患者带来了巨大的伤害。以往，对于一些一般基础状况较差，或者术中吻合不满意的情况，会选择近端肠管行保护性造瘘，但近端肠管保护性造瘘同样给患者术后生活上带来了不便，同时还需要二次手术重新建立胃肠道连续性，因此，有学者提出了吻合口留置肛管引流管这一建议，通过我们的研究发现，术后留置肛管引流管可显著降低术后吻合口瘘发生率，这一观点同国内外相关研究相似[11]。肛管引流管的优点在于：①手术过后，直肠肛管因手术刺激会导致肛门括约肌紧张收缩，对于距离肛缘很近的吻合口，必然因肛门括约肌的紧张导致肠管内压力增加，吻合口张力增加，同时减少吻合口的血供，而肛管引流管自身存在着一定张力，有着持续扩肛的作用，可以使肛门括约肌被动松弛，减轻吻合口张力，增加吻合口血供；②吻合口术后必然存在着水肿，肠内也存有一定肠液分泌，不放置肛管引流管，这些肠液及水肿渗出无法及时排出，增加了吻合口感染的发生，而留置肛管引流管后，肛管引流管的侧孔可及时引流，降低了吻合口感染的发生率，有利于吻合口的愈合；③肛管引流管能刺激肛门周围植物神经，促进胃肠蠕动功能恢复，使患者首次排气时间提前及腹胀发生率降低。目前，尚没有符合解剖学，同时又能满足肛管引流需要的制式肛管引流管出现，我院主要应用小口径的普通腹腔乳胶引流管和较大口径的7.5号硅胶型气管螺纹管两种肛管引流管。通过表二我们可以看出，大口径的硅胶螺纹管在减少术后吻合口瘘，促进肛门排气排液方面较普通腹腔乳胶引流管更加优异。与直径较小的普通肛管相比，大口径肛管，不仅能较好的引流肠腔内气体，同时也可以很好的引流稀便，更好地起到降低肠腔内压和促进肠蠕动的作用，更为重要它还具有较好松弛肛门括约肌的作用[12]。

总之，通过本研究发现，吻合口瘘是结直肠癌术后严重并发症，术后常规留置肛管引流管可减少吻合口瘘发生率，促进患者排气排便，减少患者腹胀发生率。对比普通腹腔乳胶引流管和7.5号硅胶型气管螺纹管两种肛管引流管，硅胶型螺纹管更加优异，但尚存在着一定不足，如质地过硬，不能全符合直肠肛管解剖等缺点，需要广大医务工作者及相关科研人员进一步的研究，使肛管引流管这一技术更好的应用于直肠癌保肛手术患者。

[1] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学第7版[M].人民卫生出版社,2008:1640.

[2] 汪建平.外科学[M].人民卫生出版社,2008:492.

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