来焱，杨瑞青

（安徽医科大学 阜阳临床学院，安徽 阜阳 236000）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）为呼吸系统中的常见病，严重威胁人体健康。国内研究[1-2]发现，随着大气污染和人口老龄化的加剧，COPD的死亡率逐年上升。当前，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者凝血功能改变的指标已成为相关领域的研究热点[3]。D-二聚体是纤维蛋白溶解过程的标记产物，水平的升高表明机体存在血栓前状态和继发性纤溶[4]。在临床中，观察到许多AECOPD患者的D-二聚体含量增加[5]。FIB是一种促进血小板活化、引起红细胞聚集利于血栓形成的急性时相反应蛋白[6]。有研究表明其水平升高与气道炎症密切相关，且随着COPD病情加重而增加。还发现血浆FIB可用于确定血栓前状态，气道进行性炎症和肺组织损伤[7]。此前国内外对COPD患者凝血功能异常多侧重于血栓前高凝状态的研究，本次研究探讨D-二聚体及FIB与COPD患者病情严重程度的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年12月至2016年12月期间，阜阳市人民医院呼吸内科，确诊AECOPD的65例患者，其中男45例，女20例；同一时期在医院门诊随诊COPD稳定期的30例患者，以及体检中心进行健康体检的30名健康人作为对照。在研究之前，所有科目及其家属都了解了研究过程和可能的风险，并全部签署同意书。收集相关指标及基础疾病情况：D-D、FIB、APTT、PT、肺功能、动脉血气分析和肺动脉高压值。AECOPD患者中按照肺功能GOLD分级分为Ⅱ级13例、Ⅲ级29例、Ⅳ级23例；AECOPD患者中按是否合并症分组为 A组15例、B组25例、C组12例、D组13例。

1.1.1 诊断标准

①研究中包括的所有科目符合COPD诊断和治疗指南（GOLD2015）中的诊断标准；②根据肺功能指标，将受试者的疾病状况从II分级至IV；③肺动脉高压诊断标准：超声心动图估算肺动脉高压＞50 mmHg表示存在肺动脉高血压；④CO2潴留诊断标准：海平面静息状态呼吸空气的情况下动脉血二氧化碳分压＞45 mmHg表示存在二氧化碳潴留。

1.1.2 排除标准

合并冠心病、脑血管病、慢性肝炎等影响凝血功能的疾病，或过去三个月内接受过创伤手术，或长期服用抗凝药；肺栓塞因其为COPD并发症，不纳入排除标准。

1.3 方法及相关指标检测

抽取所有患者入院时2 mL动脉血进行血气分析，次日空腹抽取5 mL静脉血行凝血功能检查，超声心动图估算肺动脉高压；肺功能检查为住院期间采用我院肺功能仪器检测肺功能，COPD稳定期及健康对照组为抽取清晨空腹血，采用日本希森美康公司CA5100全自动凝血分析仪检测凝血三项及D-D，采用罗氏Cobas b 221血气分析仪检测血气分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料多组间比较采用方差分析，多组间两两比较方差不齐采用Gamse-Howell检验，相关分析采用Pearson相关分析，取P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APTT、PT、DD、FIB 在 AECOPD 组、COPD组、健康对照组间的比较

APTT、PT、DD、FIB水平在三组之间差异有统计学意义（P＜0.05），DD、FIB水平均为AECOPD组＞COPD组＞健康对照组，APTT、PT水平均为健康对照组＞COPD组＞AECOPD组（表1）。

2.2 AECOPD中肺功能各分级DD、FIB水平比较

按照GOLD分级三组间DD水平（F=7.988，P＜0.05），FIB水平（F=11.053，P＜0.05），差异有统计学意义，且Ⅳ级＞Ⅲ级＞Ⅱ级（表2）。

2.3 AECOPD中不同病情的DD、FIB水平比较

A与D组D-D、FIB水平差异具有显著统计学意义（P＜0.05），B和 C组与其他组 D-D、FIB水平差异均无统计学差异（P＞0.05）；（F=4.264，P＜0.05），（F=5.487，P＜0.05）（表 3）。

表1 三组APTT、PT、DD、FIB水平分布

表2 GOLD分级DD、FIB水平比较

表3 四组之间的DD、FIB水平比较

2.4 D-D与其他各项指标的相关性分析

AECOPD组中D-D与FIB、SPCO2、住院时间呈正相关，与SPO2、FEV1%呈负相关（表4）。

表4 D-D与各项临床指标的相关性

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病急性发作（acute onset of chronic obstructive Pulmonary disease,AECOPD）是因肺部感染等诱因，导致短期内咳痰喘症状加重，且痰多呈黄色粘液性痰，伴或不伴寒战高热等肺部感染加重表现[8]。患者肺部基础病理改变为小气道炎症与肺气肿，由于长期缺氧及慢性炎症使血管内存在大量活性物质，同时当肺血管内皮细胞受损后，激活一系列炎性介质，正如Sabit R的研究表明COPD患者缺氧2小时凝血系统将会活化，全身炎症反应将会加重[9],进而激活凝血系统，使患者容易处于高凝状态。本研究结果，3组间APTT、PT、D-D、FIB差异具有统计学意义（P＜0.05），AECOPD组血浆FIB和D-D水平明显高于稳定COPD组和健康组，且稳定COPD组高于健康组；而健康组血浆APTT、PT水平高于COPD患者，且稳定期高于急性加重期。因此，推断COPD患者可能存在高凝状态且随着疾病状况的恶化而恶化。D-D是临床常见指标，其获取方便、价格便宜，适合在乡镇、社区等基层医院普遍开展，此外，D-二聚体是纤维蛋白溶解过程的标记产物，水平的升高表明机体存在血栓前状态和继发性纤溶[4]。FIB是纤维蛋白降解系统的另一种重要抗凝血因子，作为血浆中含量最高的凝血因子，对血栓形成起决定性作用。FIB由肝细胞合成，是确定凝血功能和血液动力学的关键因素。此外，FIB也是一种急性期反应蛋白，可用于判断血栓前状态、肺组织损伤及气道进行性炎症的重要指标[10]。既往研究表明FIB与COPD患者的发病机制，急性发作发病率，发病频率，严重程度和死亡率相关[11]。AECOPD的诊断除了高危因素史、临床症状体征外，还有肺功能检测，其不但可以作为诊断标准而且还可评估慢阻肺的严重程度、病情进展；本研究发现AECOPD患者中肺功能中、重、极重度组中D-D与FIB水平差异有意义（P＜0.05），并且随着肺功能降低D-D及FIB的水平显著升高。本研究还发现，慢阻肺合并CO2潴留和肺动脉高压的患者D-D及FIB水平明显高于单纯慢阻肺的患者。同时AECOPD患者的D-D水平与P02、FEV1%呈负相关，与FIB、PC02、住院时间呈正相关，由此可以认为，随着肺通气功能的降低、病发CO2潴留和肺动脉高压及住院时间越久，D-D及FIB水平会显著增高。因此推测D-D及FIB的增加与低氧、高碳酸血症及肺动脉高压密切相关，并随着肺功能降低、住院时间增加及病情程度加重D-D及FIB水平显著增高。造成这种现象的原因可能包括长期缺氧，血液成分及动力学改变，内皮细胞的损伤，高碳酸血症和肺内结构慢性炎性改变使肺动脉高压逐渐形成[12-13]，使的慢阻肺患者的血液粘度和凝结程度增高[14]，促进了肺内细小动脉血栓的形成[15]，这与目前国内研究一致。

总之，AECOPD患者血液处于高凝状态，且与疾病的严重程度有关，AECOPD患者肺功能越差、病发高碳酸血症及肺动脉高压，越易出现血栓前高凝状态，D-D及FIB的检测对指导该类患者病情的评估有重要的临床价值。

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