宋春琼 敖健飞

北京市中关村医院整形美容外科（100190）

耳廓再造手术是较为复杂且难度较高的整形手术，而一些残耳后皮肤软组织条件较差患者的耳廓再造术，对整形医生更是一种挑战，比如：外伤性耳廓缺损（常见的是烧伤或严重的挫伤导致耳周皮肤瘢痕增生者），以前做过耳廓再造手术但再造耳廓形态不良或手术失败者，残耳后皮肤过厚缺乏弹性者、残耳周发际过于低者等等。本文应用皮肤软组织扩张器法对以上复杂条件者行耳廓再造术，现总结如下。

1 临床资料

本组12例患者手术均是作者主持完成。时间跨度为2011年-2017年。患者年龄11-43岁（平均27岁），其中3位患者（30岁，38岁，43岁），肋软骨存在不同程度的钙化情况，但是耳廓支架的雕刻未受到明显影响。12例患者中：5例瘢痕性外耳缺损（3例烧伤，其中1例为双耳缺损，2例挫裂伤。外伤时间最长6年，最短1年7个月），2例曾经再造耳廓手术后耳廓形态不良（手术后2年以上），2例残耳后发际过低，另3例乳突区皮肤过厚、缺乏弹性。

2 方法

扩张法耳廓再造术一般分为三期，一期为扩张期，对于烧伤或挫伤致耳廓缺损患者，乳突区瘢痕明显，将扩张器放置于仔细剥离的瘢痕瓣下；其它患者扩张器置于残耳后乳突区皮下；一般注水扩张时间为5-8周不等，50毫升容量扩张器，注水60毫升左右，然后静止扩张时间要求不少于4-6周（瘢痕瓣的扩张器单次注水量小、注水次数多，静止扩张时间宜长些），再行二期手术，即采取自体肋软骨雕刻再造耳支架、扩张器取出、制备蒂在前的扩张皮瓣和蒂在前的乳突区皮下筋膜瓣、中厚植皮术、耳廓再造术。整个手术方案的实施，从一期始至二期结束，时间跨度平均为70--100天左右。三期至少在二期术后6个月以上时间进行，即再造耳局部修整、耳甲腔成形、耳屏再造、中厚植皮术。

3 结果

此12例扩张法耳廓再造术中，其中1例在注水扩张后期，皮瓣局部发生血运障碍，继而坏死，导致扩张器外露，继发感染，遂取出扩张器，换药促使创面愈合。6个月后重新埋置扩张器，后成功行耳廓再造术；其余11例手术成功。

图1 耳廓再造效果

图2 耳廓再造术效果

4 讨论

4.1耳廓再造术无论采取何种手术方式，都涉及两个关键问题：1.覆盖再造耳廓的皮肤，2.再造耳廓的支架。血运充沛、厚薄适中、无毛皮肤面积合适、质地和弹性优良等等是对覆盖再造耳廓皮肤的理想要求，是耳廓再造手术能否成功的重要因素[1,2]。

4.2皮肤软组织扩张器在注水扩张过程中（时间为2个月或更多），扩张的瘢痕瓣或有瘢痕的耳周皮肤，在被逐渐扩张的过程中,血运得到了改善。有实验结果表明：皮肤软组织扩张后，新生毛细血管增加62.9%，神经末梢增加27%。扩张本身就有皮瓣或瘢痕瓣的血运延迟功效，且优于一般的延迟术，扩张后的皮肤软组织局部血供得到了增强，从而提高了皮瓣的生存力[3]。所以，再造耳廓时，这一蒂在前的经过扩张的皮瓣的血供较为丰富，这种前提下，再造耳廓耳轮缘皮瓣部分极少出现因远端血供欠佳而易坏死的并发症。为耳廓再造术成功提供保障[4]。

4.3经过扩张，使耳后可用的无毛皮肤面积扩大，足够覆盖立体软骨支架的外侧面及耳轮缘的前后面。再造耳廓的耳轮缘较少带有毛发。对于残耳后、上发际过于低的病例较为适宜。

4.4经过扩张的皮肤变薄，再造耳廓形态及舟状窝、三角窝、对耳轮、耳轮沟、耳屏、屏间切迹等特征性细微结构更清晰[5]。有利于残耳后皮肤过厚、硬、缺乏弹性者以及伴有瘢痕增生者的耳廓再造。

综上所述，大多数先天性小耳畸形和后天获得性外耳缺损患者均适用于之前文章所述的改良的nagata’s法耳廓再造术，而对于外伤性耳廓缺损（常见的是烧伤或严重的挫伤导致耳周皮肤瘢痕增生者）、或以前有过耳廓再造手术但效果不佳或手术失败者、或残耳后皮肤过厚缺乏弹性者、以及残耳周发际过低者等难度较高者可考虑选择扩张法行耳廓再造术。对于不适合改良的nagata”s法行耳廓再造术者，扩张法是一种有益的补充方案。

1 庄洪兴，蒋海越，潘博，等先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术。中华整形外科杂志，2006,22(4):286-289 Zhuang HX,Jiang HY,Pan B,et,al.Ear Reconstruction Using Soft tissue Expander in the Treatment of Congenital Microtia..China J Plast Surg.2006,22(4):286-289.

2 B Brent Technical Advances in Ear Reconstruction with Autoge⁃nous Rib Cartilage Grafts:Personal Experience with 1200 Cases.Plastic&Reconstructive Surgery.1999,104(2):319—334.

3 王炜整形外科学，杭州浙江科学技术出版社1999.298-299.Wang W.Plastic surgery,ZHEJIANG SCIENCE TECHNOLOGY PUBLISHING HOUSE.1999.298-299.

4 杨庆华，庄洪兴，罗家麟，等应用扩张的耳后瘢痕瓣行外耳再造术。中华整形外科杂志，2002,18(3):179-180.Yang QH,Zhuang HX,Luo JL,et,al.Reconstruction of External Ear Utilizing Expanded Scar Skin Flap.China JPlast Surg,2002,18(3):179-180.

5 邹艺辉汪绪武廖劲松。先天性小耳畸形皮肤扩张法耳廓再造术及其效果评价。中华耳科学杂志，2014Vol.12(4):543-543.Zou YH,Wang XW,Liao JS.Skin Expanding in Auricle Reconstruc⁃tion for Congenital Microtia.CHines Journal of otology,2014 Vol.12(4):543-543.