邹艺辉 王青森 焦青山 杨仕明

中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科中国人民解放军总医院耳鼻咽喉研究所

骨桥（Bonebridge，BB）是跨皮主动式骨传导植入系统，2011年开始应用于临床，有植入体（骨导FMT,floating mass transducer漂浮质量传感器）和体外听觉处理器两部分，体内外两部分通过磁力吸附，是一种新的听力解决方案。适用于各种原因所致的1）传导性耳聋、2）混合性聋，且语频段骨导阈值在45dB以内的患者。因无需外耳道，特适用于先天性中外耳畸形患者，尤其是在单纯手术效果不理想者；3）以及适用于单侧重度感音神经性聋不具备人工耳蜗植入而对侧听力正常者，可克服头影效应、改善声源定位能力。本文我们对4例、不同病种骨桥植入患者效果进行分析，助听后均取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年3月-6月在我科植入骨桥的4例双侧听力障碍患者，其中包括先天性中外耳畸形2例(均为耳廓再造术后)，镫骨畸形1例（可疑Mondini畸形），混合性聋（疑为耳硬化症）1例。男3例，女1例，年龄,10-24岁（平均16.8岁），左、右侧骨桥植入各2例。术前0.5k-4kHz平均纯音气导听阈，除镫骨畸形患者92.5dB，其余3例为66-67.5dB，骨导阈值除1例先天性中外耳畸形者全正常，其余有2例仅2kHz在25-40dB之间，1例混合性聋者1kHz和2kH在25-40dB之间，其余均正常。对侧耳除镫骨畸形患者平均语频段纯音气导听阈47.5dB,其余3例双侧对比无明显差异。

1.2 方法

1.麻醉：全麻

2.手术切口：采用耳后沟后移约0.5cm切口。

3.手术步骤:经颞骨CT扫描,了解内、中、外耳发育及面神经走行情况。术前经立体三维重建选择好乳突区植入部位。术中切开皮肤、皮下组织后，暴露乳突区骨质，寻找到术前三维重建的植入区域，按术前三维重建植入体位置，选取上颞线及下乳突皮质较厚区域，按骨桥BC-FMT模板磨除乳突部骨质，钻固定孔定位，于切口后上方沿骨面分离，植入线圈模板，彻底冲洗、止血后，按模板调整好骨桥BC-FMT角度，植入BC-FMT和线圈，BC-FMT上下各以1枚螺钉固定，切口分层间断缝合。

4.术后处理：术后10天左右拆线、开机，开机后2月复查，包括助听前、后纯音测试、安静与噪声环境下65dBSPL语句识别率检测。半年-2年电话随诊，了解患者佩带、使用情况。

5.效果评估方法：对比助听前后1）语频段0.5k-4kHz平均纯音气导听阈及安静与噪声环境下65dBSPL句子识别率,2）患者言语交流改善情况评估骨桥应用效果。

2 结果

一般情况，4例患者均手术顺利，术后恢复好，无并发症。

听力改善情况：4例患者/及或家属诉开机后听力改善显著，患者能进行日常交流，其语频段0.5k-4kHz平均纯音气导听阈(图1)及安静与噪声环境下65dBSPL句子识别率明显改善(表1)

图1 骨桥助听前后纯音听力图红色为4例助听后，灰色为2例中外耳畸形助听后Fig.1 the pure tone audiogram before and after the bone-bridge hearing aid.red line for 4 cases,Grey line for 2 cases of bilateral congenital deformation of middle and outer ears(BCDMOE)

表1 植入骨桥助听前后安静与噪声环境下65dBSPL句子识别率Table 1 65dBSPL sentence recognition rate in quiet and noisy environments before and after hearing aid of bone bridge

3 讨论

1.植入骨桥助听效果:4例患者骨桥植入助听后均获得良好的效果（图1）,基本达到正常交流水平,句子识别率能从安静下的0-64%达到噪声下（10dBSNR）86-92%（表1），纯音语频段（0.5-4kHz）气导平均阈值从66.3-92.5dB,恢复致37.5-（-5）dB，改善28.8-97.5 dB。特别地，其中一例镫骨畸形者，术前平均气导阈值达92.5dB，但骨导1kHz 30dB，（ABR阈值40dB nHL），余频率＜25 dB,开机助听后平均气导阈值达-5dB，所以骨导阈值是适应症标准。此外,骨桥开机后一段时间,效果还有进一步改进。

2.听力改善频率分布：4例患者,除1例镫骨畸形者开机后平均气导阈值达-5dB，差别较大，其余3例按频率分布,开机后平均气导阈值从低到高（改善）依次为:4K(23.3dB),2K(28.3dB),1K(38.3dB),0.5K(38.3dB),0.25K(38.3dB)，即使上述 1例镫骨畸形者，也是4K(-10dB),1K(-10dB)阈值更低（恢复更好），与文献报道一致[1]，总之,高频较低频好,在1KHz以下（含）阈值在30-50dB之间，未达正常阈值水平。

3.手术适应症：先天性中外耳畸形多表现为小耳畸形、外耳道狭窄或闭锁与中耳畸形，对于双侧患者，常因听力差而影响交流和学习。外耳道再造与鼓室成形是模拟生理状态的，所以易于被患者和家属接受，但部分患者因听骨发育差，手术无法进行或术后改善不明显，或有改善但远期听力呈下降趋势，总体效果欠佳[2-4]，且手术风险大，所以无需耳道的骨桥植入是其很好的听力解决方案，效果好(图1)、风险较耳道再造与鼓室成形及振动声桥植入小。但对于先天性中外耳畸形同时有改善听力和外观（耳廓再造）需求者，最好在耳廓再造术后再行骨桥植入，如一定要先行骨桥植入，要为后期再造耳廓保留条件。

耳硬化症混合性聋者效果好，风险较镫骨底板切除、Piston植入小，所以经济条件充许、且能接受骨桥外接收器者，可以选择使用。

对于先天性中耳畸形患者，通常中耳腔窄、听骨畸形，镫骨或圆窗、卵圆窗未发育、甚至面神经畸形，手术风险大、甚至无法完成，选择骨桥相对风险小、效果确实可靠。

4.骨导-FMT植入部位的选择：骨桥骨导-FMT的厚度8.7mm，直径15.8mm，所以植入部位骨质必须有一定厚度和宽度，术前经过患者颞骨CT三维重建选择乳突区或乙状窦后骨壁较厚、平坦的骨导—FMT植入区域，很有效，可以避免不必要的损伤和无效操作。

5.序列手术切口的选择：对于同时有改善听力和外观（耳廓再造）需求者，如先行骨桥植入，一定要采用远离耳廓再造区的切口，为后期耳廓再造保留条件，对耳廓再造已经完成的患者，可以直接采用耳后切口，便于手术操作。

6.骨桥佩戴方式：有软带和植入佩戴两种方式，软带适于各种原因尚不宜手术或拟植入手术前，了解佩戴效果，植入后较软带效果会更好，气导阈值能进一步改善10dB左右，这与文献报道一致[5]。

从上述患者应用分析，骨桥为先天性中外耳畸形、中耳畸形、耳硬化症患者提供了一种有效的听力解决方案，手术风险相对较小、正确选择手术切口和植入部位，均可获得良好效果，本组病例无并发症发生。

1 Bravo-Torres S,Der-Mussa C,Fuentes-López E.Active Transcu⁃taneous Bone Conduction Implant:Audiological Results in Paedi⁃atric Patients with Bilateral Microtia Associated with External Au⁃ditory Eanal Atresia.Int J Audiol.2017 Aug 31:1-8.

2 Zou YH,Zhuang HX,Wang SJ,et al.Satisfactory Surgical Option for Congenital Microtia with Defects of External Auditory Meatus(EAM)and middleear.Acta Otolaryngol.2007,127(7):705-710.

3 邹艺辉,杨仕明,戴朴,等.先天性中外耳畸形外耳道再造与鼓室成形术.中华耳科学杂志2014;12(4)：550-551.Zou YH,Yang SM,Dai P,et al.Reconstruction of External Audi⁃tory Meatus(Re—EAMs)and Tympanoplasty for Patients with Con⁃genital Deformation of the Middle and Outer Ears.Chinese Jour⁃nal of Otology,2014,12(4):550-551.

4 邹艺辉,王淑杰,薛峰,等.先天性小耳畸形合并外耳道、中耳畸形手术方案的选择.解放军医学杂志2006，31（4）：309-311.Zou YH,Wang SJ,Xue F,et al.Selection of Surgical Plan for the Congenital Microtia with Deformities of External Auditory Meatus(EAM)and Middleear.Med JChin PLA,2006,31(4):309-311.

5 Fan X,Wang Y,Wang P,et al.Aesthetic and Hearing Rehabilita⁃tion in Patients with Bilateral Microtia-atresia.Int J Pediatr Oto⁃rhinolaryngol.2017Oct;101:150-157.