徐思怡 应许青 蔡卫勋

患者男，62岁，因“胸闷半月”入院。入院查体：脉搏74次/min，呼吸19次/min，血压 158/91 mmHg，体温36.7℃。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。辅助检查：我院首次静息心电图(图1)示：窦性心律，V1导联ST段上斜型抬高0.1 mV，V2、V3导联ST段弓背型抬高0.05～0.1 mV，V1～V5导联T波深倒置或负正双向，V2导联可疑Q波，提示急性前间壁心肌梗死可能。询问患者既往是否有心肌梗死等相关病史，患者予以否认，遂以心电图危急值告知临床首诊医生。首诊医生翻阅患者既往就诊材料发现患者10 d前外院心电图示：① 窦性心律；② 完全性左束支阻滞。对危急值心电图表示疑问，并再次行心电图检查(图2)：可见完全性左束支阻滞型QRS波群和窄QRS波群(同图1)两种图形，V4导联可见S波有切迹(Cabrera征)。心电图诊断：窦性心律，急性前间壁心肌梗死心电图改变，变异型心绞痛不能排除，间歇性完全性左束支阻滞。急查TNI(-)。心脏超声示：主动脉硬化，二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。冠脉造影示：左前降支中段重度狭窄。结合患者胸闷已有半月病史、心电图表现及冠脉造影结果，临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)。遂行手术植入支架一枚。术后第二天患者胸闷症状缓解，24 h动态心电图检查可见间歇性完全性左束支阻滞。半月后复查动态心电图(图3)示完全性左束支阻滞。

讨论ACS包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。长期以来，心电图在左束支阻滞合并ACS诊断上明显受限。而仅就此份心电图而言，亦无法排除心肌梗死可能。目前对于左束支阻滞合并急性心肌梗死，尚无统一的心电图诊断标准，较有代表性的有Sgarbossa诊断标准[1](表1)，在此基础上后续又出现了Stephen等于2012年提出的 ST/S比值的概念，即改良版的Sgarbossa诊断标准[2](表2)，及Philips QRS面积标准等。这些标准在对左束支阻滞伴急性心肌梗死诊断上的特异性较好，但敏感性都不够理想[3]，使其在临床应用上有较大局限性。究其原因，正常心室除极始于室间隔中部，从左向右除极，除极向量方向为自右向左后方。而左束支阻滞时，心室初始除极向量方向改变为自右向左，此时心电图V1、V2导联QRS波呈QS型或rS型，左胸导联q波消失而呈R波，且无S波，同时伴随着ST-T的继发性改变。当左束支阻滞合并急性心肌梗死时，便可能掩盖心肌梗死时出现的异常Q波、ST段抬高及T波改变的心电图表现，使心肌梗死心电图特点变得不典型而发生漏诊。本例患者V4导联出现S波有切迹(Cabrera征)，有学者提出左束支阻滞伴急性心肌梗死时，Sgarbossa标准联合QRS波群特点可提高其对心梗诊断的敏感性和特异性，尤其是Sgarbossa 5分联合Cabrera征对左束支阻滞合并急性心肌梗死诊断价值最大[4]。

图1 我院首次静息心电图

图2 我院第二次静息心电图

2007年10月，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会和世界心脏联盟(ESC/ACC/AHA/WHF)组成的联合专家组共同发表了“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识，认为心电图提示新发的ST-T缺血性改变、新发的左束支阻滞和/或病理性Q波的形成，是急性心肌缺血的心电图诊断标准之一。该患者心电图出现间歇性完全性左束支阻滞，冠脉造影结果为左前降支中段重度狭窄，追溯到该患者一年前体检结果为正常心电图，考虑完全性左束支阻滞可能为此次发病引起，并支持急性心肌缺血的临床诊断。

现就QRS波间歇性正常化的出现提出以下两种可能情况：① 左束支缺血损伤引起间歇性完全性左束支阻滞，其出现多是由于左束支不应期的间歇性病理性延长。该病例只见两种形态QRS波形，首先考虑为有效不应期间歇性延长所致。当有效不应期延长时，激动落入不应期内出现宽大的QRS波形态，而当有效不应期恢复正常时，下一激动又可脱离有效不应期，即可见正常形态QRS波。② 左前降支除参与左束支主干供血外，还参与右束支的供血。

图3 半月后复查心电图

表1 左束支阻滞伴急性心肌梗死的Sgarbossa诊断标准

≥3分时诊断意义较大

表2 左束支阻滞伴急性心肌梗死的改良Sgarbossa诊断标准

三项中至少有一项符合该患者左束支阻滞间歇性出现，亦可能为左右束支同时损伤，使两者相对不应期发生延长。当激动通过左、右束支传导时间差≥40 ms时，即出现宽大QRS波形；两侧束支传导时间差≤25 ms时，出现正常QRS波形态；25 ms<两侧束支传导时间差<40 ms时，理论上可见不完全性左束支阻滞形态的QRS波，但该患者由于采集时间所限而未能发现。该患者行冠脉造影支架植入术后，胸闷症状缓解，术后动态心电图示间歇性完全性左束支阻滞，半月后复查动态心电图示完全性左束支阻滞，可能由于左前降支中段的慢性阻塞及本次ACS病程中已造成左束支不可逆的损伤，从而造成永久性左束支阻滞。该患者心电图因发病期间出现了间歇性完全性左束支阻滞，使得原本被完全性左束支阻滞掩盖的ST-T改变及异常Q波得以暴露，进而帮助医生避免了对ACS的漏诊，同时患者也得到了及时的治疗。心电图作为一种无创性检查，尽管对于ACS诊断有一定局限性，但其操作的便利性和灵活性是其优势所在，在临床工作中需结合患者症状、体征及其他辅助检查方能使其发挥更大的作用。

[1] Sgarbossa EB，Pinski SL，Barbagelata A，et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block[J].N Engl J Med，1996，334(8):481-487.

[2] Smith SW，Dodd KW，Henry TD，et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule[J].Ann Emerg Med，2012，60(6)：766-776.

[3] Gregg RE，Helfenbein ED，Babaeizadeh S.New ST-segment elevation myocardial infarction criteria for left bundle branch block based on QRS area[J].J Electrocardiol，2013，46(6)：528-534.

[4] 张兆国，马宏艳，李秀云.左束支阻滞对合并急性心肌梗死的心电图的影响及其诊断步骤[J].心电图杂志:电子版，2012(2):124-126.