张芳芳 李世锋 潘运萍 李中健

在24 h动态心电图中判断起搏器的特殊功能，需要从10万多次心搏中将表现为特殊功能的心搏检出，如同大海捞针。基于该原因，我们对128例起搏器植入患者的时间散点图进行回顾性分析，发现其独特的时间散点图形态特征，用于定性判断起搏器的特殊功能。下面探讨它们独特的形态特征及产生机制，评价时间散点图对起搏器特殊功能的判断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2004年4月至2016年5月本院10 900例动态心电图诊断为起搏器植入的128例患者，根据其起搏器特殊功能类别分为A、B、C、D四组，A组：无特殊功能组78例，其中男35例、女43例，年龄58～92岁；B组：频率滞后功能组12例，其中男7例、女5例，年龄62～91岁；C组：病态窦房结综合征患者或心房颤动伴VVI起搏器开启频率适应功能组18例，其中男10例、女8例，年龄55～91岁；D组：睡眠功能组20例，其中男8例、女12例，年龄56～95岁。入组标准：AAI、VVI、DDD方式起搏；排除标准：心脏起搏器功能异常或VAT起搏方式患者。

1.2 仪器

使用DMS软件(北京)有限公司开发的ECG LAB HOLTER 12.TOP版动态心电分析软件，在房颤分析板块中装载时间散点图软件完成时间散点图。对每份病例的时间散点图进行回顾性分析。

1.3 方法

以R波出现的时间为横轴，以该R波与之前相邻的R波的间隔(即RR间期)为纵轴，构成一个散点，连续追踪24 h，描绘在二维坐标系中所形成的散点状图形，即24 h时间散点图[1]。根据间期相近的心搏的多少，散点图上可出现致密区和稀疏区。分析对比四组时间散点图的总体特征。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 年龄、性别比较

2.1.1 四组年龄比较 正态性检验显示年龄分布是正态分布(P>0.05)，故采用单因素方差分析，经检验，四组的年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.1.2 四组性别比较 该资料属于定性变量，可采用四组独立样本的χ2检验进行显著性检验，经检验，四组的性别分布相同，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 四组患者散点图特点

2.2.1 四组患者散点图共同特点 ① 24 h完全为起搏心律时，时间散点图为较窄致密的“线状”[2]；② 24 h为部分起搏心律时，当患者基础心律为心房颤动时，时间散点图上缘有明显“界线”，而“界线”位于RR间期≤1.2 s区间内，下缘呈“点状或云雾状”的心房颤动时间散点图特征[2]；当患者基础心律为窦性心律时，起搏心律为一条直线，窦性心律呈有起伏变化的“条带状”，且位于RR间期≤1.2 s区间内。

2.2.2 四组患者散点图不同特点 A组时间散点图为一条直线或“界线”(图1)；B组时间散点图分为三层，中间层致密，上层为一条直线，下层为有起伏变化的散点(图2)；C组时间散点图为一条有高低变化且无变化规律的线或“界线”(图3)；D组时间散点图白天为一条“直线”，夜间表现为“梯形状”(图4)。

基础心律为心房颤动，前半部分为完全起搏心律，时间散点图为一条直线；后半部分为部分起搏心律，时间散点

图有明显的上界，而“界线”位于RR间期<1.2 s区间内，下缘呈“点状或云雾状”的心房颤动的时间散点图特征

图1无特殊功能组时间散点图及心电图

Fig.1Thetime-RRscatterplotandECGofgroupA(withoutspecialfunction)

散点图分为三层，中间层致密，上层为一条平直的线，下层为有起伏变化的散点

散点图为高低变化且无变化规律的线

散点图开始为一条直线或较直的上界，夜间界、线会逐渐攀升并保持在一个水平，一段时间后又逐渐下降到初始水平

3 讨论

动态心电图是判断起搏器功能的常用工具[3]，当起搏器具有特殊功能时，需从10万多次心搏中将表现为特殊功能的心搏检出，费时费力且易漏诊。我们对128例植入起搏器患者动态心电图时间散点图进行回顾性分析，发现其独特的时间散点图形态特征，可用于定性判断起搏器的特殊功能。

本研究发现，24 h完全为起搏心律时，时间散点图为较窄且致密的“线状”；24 h为部分起搏心律时，当患者基础心律为窦性心律时，时间散点图上缘有明显“界线”，而“界线”位于RR间期≤1.2 s区间内，下缘呈“点状或云雾状”的心房颤动时间散点图特征；当患者基础心律为窦性心律时，起搏心律为一条直线，窦性心律呈有起伏变化的“条带状”，且位于RR间期≤1.2 s区间内。各组形态特征说明：① A组时间散点图为一条直线或“界线”。而直线或“界线”位于RR间期≤1.2 s区间内，起搏器会设置低限频率(一般设为60次/min，不低于50次/min)。当患者的心率低于低限频率时，起搏器就会以低限频率起搏，故时间散点图有明显的上界，界线在≤1.2 s范围内[2]。② B组时间散点图分为三层：中间层致密，一般位于1.0 s，为低限起搏层。上层为一条直线，为逸搏间期层。当有自身心搏时起搏电脉冲被抑制后从自身心搏的R波至下一次起搏电脉冲之间的间期为逸搏间期。通常逸搏间期基本等于起搏间期，当起搏器有正滞后功能时，逸搏周期=基础起搏周期+滞后间期。正滞后为一种特殊功能，即起搏器感知到自身QRS波后，为了鼓励自身活动，自动延长一个间期。此间期是通过起搏器程控设置的一个固定间期(滞后间期)[4]，在时间散点图上出现在起搏心律层之上，分布位置与滞后间期长短有关(图2)。下层为夺获或早搏层，夺获间期或早搏联律间期可固定也可不固定，且小于基础起搏间期，故下层为夺获或早搏层，位置不固定。③ C组时间散点图为一条有高低变化且无变化规律的线或“界线”；起搏器频率适应功能又称频率应答功能，即随人体活动或代谢需要而加快或减慢心率，是一种使起搏器工作更贴近人体生理变化的特殊功能。随着人体活动或代谢改变，起搏器起搏频率发生变化，RR间期发生变化，在时间散点图上即表现为有高低变化且无变化规律的线或“界线”。当起搏器佩戴者在安静或睡眠状态时，起搏器频率固定，时间散点图表现为一条直线。④ D组时间散点图白天为一条“直线”，夜间表现为“梯形状”。起搏器睡眠功能即起搏器在设定的睡眠时间，以更低的睡眠频率取代低限频率。由低限频率转至睡眠频率是一个逐渐的过程，以减轻由于突然的心率变化给患者带来不适。起搏器设定的睡眠时间到来时，起搏器逐渐降低起搏频率直至睡眠频率，在时间散点图上表现为白天为一条“直线”，夜间表现为“梯形”，这种特殊功能适用于作息比较规律的患者。

在24 h 动态心电图分析中起搏器是分析的难点，特别是随着科技的发展和进步，很多厂家起搏器均具有多种特殊功能。这些特殊功能在为患者带来便利的同时，也为我们心电图及临床医生带来了很多困难，特别是对基层医护人员，通过动态心电图准确、快速判断起搏器特殊功能更为困难。为此，我们试图找到新方法。时间散点图可以将由起搏器特殊功能造成的RR间期的变化集中在一个二维坐标系中，超出基础起搏的RR间期极有可能就是起搏器特殊功能的表现，我们还可以选中这些散点，通过逆向技术加以确认，方便快捷，为心电图工作者，尤其是基层心电图工作者和临床医生提供了一个诊断其特殊功能的新方法。本文只介绍了三种常见的起搏器特殊功能，其他起搏器特殊功能的时间散点图表现还有待于我们继续研究和总结。

[1] 向晋涛，李方洁，杨伶.时间RR间期散点图及其逆向技术[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25(5)：445-449.

[2] 张芳芳，刘儒，王永生，等.时间散点图诊断心房颤动伴Ⅱ度房室传导阻滞的探讨[J].中国循环杂志，2013，28(5)：342-344.

[3] 苏海，程晓曙，吴清华，等.RR间期散点图评价VVI及AAI起搏的价值[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15(3)：176-179.

[4] 郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2005.