刘力 赵文姣

随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，冠心病的发病率逐年上升，且日益年轻化[1-3]。冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准；心电图是诊断冠心病最方便、经济、无创的方法[4]；尼沙赫精准心电图(SaahECG)是继心电图(ECG)发明115年后的今天，又一新的发明及发现。它没有改变ECG的基本波形，而是在P波和 T 波及P波前的时程范围内扫描记录到了新波形，显示了传统ECG在心房和心室内隐藏的心脏电信号，通过体表可描记窦房结—心房—房室结—希氏束—浦肯野纤维及ST-T段的电活动，记录到这些生理性新小波的特征与识别。对冠心病、 心梗ECG的无ST-T改变或不能确诊T波改变的，SaahECG都可以显示其电活动改变[5]。我们对871例疑似冠心病(非ST段抬高)的患者同步进行SaahECG及ECG检查，再以冠脉造影结果为标准评价二者对冠心病的诊断价值[6]。

全信息SaahECG，是通过将信号分拆，重新分配，将不同维度区域信号，重构相空间，再合并寻找不同间隙基点，这个间隙波就是SaahECG的新波形(微小的正弦波)，能够体表记录到心脏电活动(心脏内兴奋点和传导系统)的一种无创方法。可以观察到心脏传导不同部位的电生理特点及不同部位波形，并可实现逐波记录。标测出新参数数据，提供了数据化形态学改变。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2014年 3月至2016年3月在我院就诊的疑似冠心病患者871例为研究对象，根据1979年WHO推荐的冠心病诊断为标准，对其进行同步ECG与SaahECG检测。筛选出75 例非ST段抬高型(non-ST-segment elevation，NSTE)患者，其中男55例，女20 例，年龄37～69岁，平均(55.99±7.07)岁，75例患者均为接受冠脉造影检查的住院患者，且符合以下标准：① 有胸痛或胸闷症状；② 在行冠脉造影检查前均同步接受SaahECG及ECG检查；③ 排除以下疾病,房室阻滞、心脏瓣膜病、心肌肥厚、心肌病、陈旧性心肌梗死、先天性心脏病等疾病；严重心功能不全、肝肾脑部疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤及电解质紊乱。

1.2 检查方法

1.2.1 心电图行常规12导联ECG检查 诊断标准参照《临床心电图学》,正常ST段的特征,① 压低:任何导联应<0.05 mV；② 抬高:肢导联应<0.1 mV，胸导联<0.3 mV(通常V1～V3达0.3 mV,V4～V6则较少高出0.1 mV)[6]。

1.2.2 冠脉造影 至少一支或多支主要冠状动脉或其主要分支的内径有≥70%的狭窄组；冠脉狭窄<70%组。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，故选取70%狭窄为分组节点。

1.2.3 SaahECG仪器与方法 应用美国菲士公司生产的PHS-A10检测仪进行检测。进入密闭的屏蔽房，受检查者安静休息5 min后，双手抱握RT-PSA型人体电释放仪(江西省萍乡市盾斯特科技有限公司生产，是消除人体静电的仪器)，等待红灯转绿灯(消磁)完毕。检查者取平卧位，平静呼吸，显露小腿下部、手臂及胸部，并采用细沙纸轻轻打磨，防肌电干扰。按心电图检查操作，应用PHS-A10检测仪专用电极片，连接胸壁、肢体导联，开机同步描记常规12导联ECG与12导联SaahECG,记录纸速为25 mm/s,标准幅度10 mm/s(根据测量需要可调为20,40,80 mm/s)，获得两种心电图的同步扫描记录图，经过储存处理并打印图纸，进行分析。

1.2.4 标测方法 第一种方法，将T 波段的新小波分成两段(有新小波段和无新小波段)，并测量时程，我们目前采用在PDF格式图纸上进行人工测量，具体计算过程：测量每一大格的距离为5 mm，按照25 mm/s的走纸速度计算，则每一大格为200 ms，即每1 mm代表40 ms；如图1中第一个心搏，测得Ri=3.87 mm,换算成时程=3.87 mm×40 ms=154.8 ms，再换算成频率=1/(154.8×10-3)s=6 Hz。如图Ri ∶Rt是正常的，同时说明心脏功能越强，数据之比差距越大；正常数据男性大于女性。 T 波上升支小波数，男性以4～5 个居多，女性以3～4 个居多。

第二种方法，由于有些小波的形态改变，不适宜测量Ri ∶Rt 数据比值，新小波一般会出现增多型、平行型、下弧型、顶峰型、消失型、不规则型6种表现，有几种方法可测量(此处不详细描述)。

图1 正常人SaahECG(T 波内的信号转换成Hz )比值

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组基本特征比较

两组基本情况(年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史)相比，性别、糖尿病病史比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 冠脉狭窄≥70%组与冠脉狭窄<70%组

2.2 冠脉造影检查

冠脉狭窄≥70%组中，单支病变28例，双支病变20例，三支病变27例，具体情况见表2。

表2 冠心病冠脉血管病变的部位及支数统计情况

2.3 SaahECG检查与冠脉造影检查对比

两组检查结果的比较见表3。以连续两个相关导联Ri ∶Rt<1为阳性诊断标准。ECG阳性：参考标准见“1.2.1”，ECG出现ST-T改变的为阳性； ECG阴性：筛选出无ST-T改变的患者75例，是指正常ST段；① ST段为一等电位线，可有轻度偏移；② 任一导联ST段下移<0.05 mV；③ ST段上升在V1～V3导联<0.3 mV，肢导联与V4～V6导联 <0.1 mV。正常T波：① 波形，圆顿而宽大，上升支稍缓，下降支较陡。② 方向，大多和QRS主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR导联向下，若V1导联的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。③ 电压，以R波为主导联上，T波不应低于同导联R波的1/10，标导<0.7 mV，肢导<0.5 mV，胸导联<2.0～2.5 mV[7]。

表3 SaahECG检查与冠脉造影检查结果对比

2.4 诊断评价

SaahECG与ECG两种检查方法诊断价值评价：冠心病的敏感性分别为87.72%、26.32%，特异性分别为22.22%、72.22%。

2.5 病例分析

2.5.1 病例1 患者男， 69 岁， 冠脉造影：前降支近段弥漫性狭窄50%～60%，回旋支中段狭窄95%，右冠中段弥漫性狭窄60%～80%。见图2。

图2 病例1的术前冠脉造影结果

增多型最多见而且狭窄严重，而ECG一般没有明显的ST段改变。测量Ri和Rt数据，如果Ri

图3 SaahECG Ri

2.5.2 病例2 患者女， 47岁。冠脉造影结果：前降支近中狭窄30%，中段狭窄30%，回旋支近段狭窄30%，中段狭窄30%。 见图5。

图4 SaahECG与ECG同步检测 SaahECG T段1/3小波改变(增多型)

图5 病例2的术前冠脉造影结果

3 讨论

冠心病是常见病、多发病，目前冠心病的发病呈明显的年轻化趋势[8]，本研究显示35～65岁的男性发病率高，与男性患者的吸烟、高血压以及高血脂等危险因素有关,男性较女性更易发生急性心血管事件。ECG对冠心病和心肌梗死的诊断，美国AHA网站刊登有20%～25%符合率。有研究发现对于NSTE-ACS患者首次ECG及血清肌钙蛋白检测常缺乏敏感性[9]，NSTEMI(没有ST-T改变)的CAD/AMI占据太多。其原因可能是①患者侧支仍有很多血液，而前降支LAD血管分支多且丰富；② 多支病变下血管综合向量互相抵消；③导联体系关系：患者未100%完成18导联检查(右胸区和左胸后区)信息缺失。然而，RCA或LCX冠状动脉的解剖位置正在此区，出现单支(RCA或LCX)冠脉狭窄病变，或是这二支混合狭窄的改变不被发现。笔者建立的动物急性心肌梗死和缺血模型研究发现，球囊阻断冠状动脉前降支后，SaahECG时间轴参数心室电势能测量的标量参数VS/VD改变早于ECG改变。正常人在T波前1/3处出现3～5个波，是心室肌的做功波，也就是Ⅱ相位，心室收缩期，所以会出现这些波。通过实验证明：ST-T间期的T段前1/3小波与缺血和冠心病有关，与ECG心肌梗死的定位诊断也相同[10]。更值得一提的是，即使ST-T改变的非MI/AMI患者也占比很多，无法统计。而SaahECG(ST段)的特殊显示技术，将心电生理最缺陷部位，也是ECG最困惑的弱点突显出来，SaahECG具有绝对的优势，它在ST-T没有发生改变的时候，或者是不能确证的，已经非常早的显示出来，有很多时程、夹角、弧度、离散度、斜率等可以测量。VS时程越短, 做功越强； VD时程越短，负荷越大，代偿越差等规律，为早期冠心病的临床诊断提供有力的依据[11-12]。 初步发现， 对于冠心病患者，冠状动脉病变仅发生在 LCX 或 RCA，心电图 ST-T 段可以不改变，如果发生在单支 RCA 或者 LCX，更可能一点也不改变。尤其是男性，年龄 35～65 岁，冠心病、心肌梗死等ECG没有改变。而实际上电生理是有改变的，只是细胞水平检测的常规心电图没有显示而已。我们经过初步对 SaahECG分析研究[14]，在患者施行冠状动脉造影前进行的SaahECG 检测图像，做了双盲辨别、分析和诊断研究，同时与ECG同步对照性分析，75例结果与冠状动脉造影的相关性达到87.72%。国际上临床应用指南分成了两类：STEMI和NSTEMI，后者是没有ST-T改变的冠心病/心肌梗死[15]，这类患者易漏诊。本研究结果显示，当ECG没有改变而SaahECG的VS斜率全部倒置异常, 明显早于ECG改变，笔者做的动物实验也得到同样的结果。

SaahECG作为一种简单无创、实用的心电学工具[16]，可快捷、准确地反映心肌缺血，对急性心肌梗死的及时诊断提供重要信息，并可对“罪犯”血管初步定位，指导临床进一步治疗。

[1] 陆再英，钟南山. 内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：300.

[2] 于波. 2011年冠心病介入治疗新进展[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2012，4(2)：28-30.

[3] 杨伟宪，杨铮，吴永健，等.青年冠心病患者的危险因素分析[J].中国医药，2014(9):1249-1253.

[4] 孟庆兰，田英，尹航.冠心病住院患者临床分析[J].中国临床医生，2014，42(9):31-33.

[5] 刘力，赵文姣，曾建平，等 .404例健康者精准新心电图ST-T段新波分析[J].实用心电学杂志,2016，25(2):101-105.

[6] 赵文娇，刘力，曾建平，等. 精准新心电图对冠心病临床价值的初步探讨[J].临床心电学杂志,2016，25(1):57-59.

[7] 陈素明，荣石泉.实用心电图手册[M]. 7版.上海：上海科技出版社，2004:7.

[8] 王仁平， 吴京兰. 45岁以下冠心病急诊患者临床分析[J].中国临床医生杂志,2016，44(3)：57-60.

[9] van Dam PM,Gordon JP,Laks MM, et al. Development of new anatomy reconstruction software to localize cardiac isochrones to the cardiac surface from the 12 lead ECG[J]. J Electrocardiol, 2015,48(6):959-965.

[10] 刘力，赵文姣，曾建平，等.尼沙赫电图对早期心肌缺血的预先诊断价值探讨[J].实用心电学杂志，2016，25(1)：17-23.

[11] Schuilenburg RM,Durrer D. Conduction disturbances located within the His bundle[J].Circulation，1972，45(3)：612-628.

[12] Liu R,Chang Q. An attempt of “new wavelet” analysis on electrocardiogram in locating the site of atrioventricular block[J].Int J Cardiol, 2015,189:228-230.

[13] 刘力，曾建平，赵文姣，等. 应用无创精准新心电图对397例健康人体检测P-R段各小波的间期值[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2016，30(4):351-353.

[14] 王玮.应用尼沙赫电图开展早期心肌缺血早期诊断研究[J].科技成果管理与研究，2017，6:65-66.

[15] 陈英，邹旭. 临床心电图掌中宝[M].广州：广东科技出版社，2015:52.

[16] Chang Q, Liu R, Chen J. Surface electrocardiogram: Could the atrioventricular nodal and His bundle potentials be recorded beat by beat on “Saah electrocardiogram” [J].Anatol J Cardiol,2017,18(2):110-114.