景永明

如果主导心律为窦性心律，附加心律为异位心律，这种情况在临床上司空见惯；但如果反过来，异位心律为主导心律，而窦性心律为附加心律，则无疑是特殊病例。相对于普通(常规)病例，特殊病例更少见，迷惑性较大，需要灵活分析，也要求分析者具备较强的分析技巧，甚至挑战常规思维。

特殊病例融知识性和趣味性于一体，是深入理解和掌握基础概念、基本理论及分析技巧的绝佳教材。特殊病例的心电散点图形态特殊，反映特定的心脏电生理机制。本文以具体病例为例，试图联合运用3种散点图，结合散点图的数学模型，总结此类病例的分析技巧。

1 典型病例

患者女，61岁，心悸、气短数天。查24 h动态心电图，其心电散点图如图1所示。

2 特征分析与诊断

2.1 时间散点图特征

如图1(扫描文题右侧OSID码，看彩图)所示，时间散点图几乎全程分层，或2层，或3层。逆向技术显示，2层时段为频发房性早搏二联律，其中顶层为SN层，底层为NS层；3层时段中底层为NS层之延续，顶层为SN层之延续，中间层基本在NS层及SN层中间，类似频发室性早搏代偿完全的时间散点图。逆向技术显示，顶层SN层中N搏相关之P波圆钝，系窦性P波；S搏相关之P波低平，为房性异位P′波(图2)。在此时段，P′-QRS-T波群占主导地位，而窦性P-QRS-T呈散在、延迟出现，且P′P+PP′=2P′P′(1)P′表示房性P波， P表示窦性P波，则PP′代表房性联律间期，P′P代表代偿间期，P′P′代表房律周期。。由此可见，3层等间距的时间散点图并不只见于代偿完全的频发室性早搏[1]，此时中间层为房性异位心律占主导地位的SS层，而散在出现的窦性心搏类似代偿完全的“镜像早搏”(窦性心搏延迟出现，实为“窦性逸搏”)。图1显示中间层向后延续为上、下起伏的单层，提示房性异位心律完全占据主导地位；而3层时段是房性异位心律伴传出阻滞时，窦性心搏以逸搏的形式出现，填补主导心律(房性异位心律)传出阻滞所形成的长周期。

2.2 Lorenz散点图特征

全心搏92 472个，正常心搏仅有30 776个(约33.3%)，本例房性心律(66.7%)占主导地位。如图3所示，全心搏Lorenz散点图在等速线以上全是粉色的房性点集，等速线以下全是蓝色的窦性点集。隐藏房性点集，单独显示正常心搏的Lorenz散点图，发现分布在等速线上的窦律点集(NNN)只占少数(图3A、图3C)；其右下方是大片密集的二联律点集(SNS)，SNS右上方可见稀疏的早搏后点集(SNN)，提示窦律背景下有少量的房性早搏；窦律背景下的早搏前点集(NNS)自然重叠在二联律点集(SNS)的右下部。粉色的房律点集(SSS)分布在等速线，覆盖了全部的窦律点集(NNN)，提示房性心律的自律性与变异性类似于窦性心律；分布于短长周期区的粉色点集，代表房性心律与窦性心搏的反复交替，总体上看呈不规则形，实际上包含3种成分——早搏点集(NSN)、连发前点集(NSS)和连发后点集(SSN)。如图4所示，房性心律合并二度Ⅱ型传出阻滞伴窦性逸搏的Lorenz散点图图型，显示了它们的位置及走向(NSN、NSS、SSN点集的走向随NN、SS周期的长短组合及变异性而变化)；3种成分重叠成一片，从分时段散点图中可以看到它们分开的情形，见图4A。

A： 全程时间散点图及所选时段的1 h时间散点图；B： 1 h时间散点图放大图(04：12—05：12)

A：房早二联律；B：房早三联律；C：房性并行心律，房性心搏之间有倍数关系；D：房性并行心律间歇性传出阻滞，窦性逸搏；E：房性并行心律，窦性逸搏；F：窦性心律，房性早搏

2.3 差值散点图特征

从颜色上看，左上象限一色粉，右下象限一色蓝，坐标原点及x轴正侧粉压蓝；分别显示可见，粉蓝重叠时，粉多蓝少；从形态上看，酷似频发室性早搏合并二、三联律的差值散点图[2]经左右翻转+水平翻转(等同于顺钟向旋转180°)后得到(图4)。从形式上看，延迟出现的窦性心搏填补了一次房性心律“主动”脱落所形成的长周期(2倍的SS周期)，类似窦性心律中室性早搏干扰一次窦性心搏而代偿完全，所以延迟出现的“窦性逸搏”相当于代偿完全的“镜像早搏”。这不仅形成了与室性早搏呈中心对称的差值散点图(图4D)，而且形成了与室性早搏呈中心对称的Lorenz散点图(图4C)。结合数学模型与实际记录的散点图可知：SNSS点集分布于第Ⅱ象限，主轴斜率-0.5；SSNS点集分布于第Ⅳ象限，主轴斜率-2；NSSN点集分布于第Ⅰ象限角平分线；SNSN、NSNS分别分布在第Ⅱ、第Ⅳ象限角平分线；NNSS点集与NNNS点集重叠在x轴正侧；SSSN点集分布于y轴正侧；房律点集(SSSS)与窦律点集(NNNN)集中在原点及其周围。

A： 全心搏Lorenz散点图；B： 全心搏差值散点图；C： 正常心搏Lorenz散点图；D： 正常心搏差值散点图

A：分时段Lorenz散点图(22:37—23:40)；B：分时段差值散点图(22:37—23:40)；C： A图顺钟向旋转180°，酷似频发室性早搏合并二联律的Lorenz散点图；D： B图顺钟向旋转180°，酷似频发室性早搏合并二、三联律的差值散点图；E：房性心律合并二度Ⅱ型传出阻滞伴窦性逸搏的Lorenz散点图及差值散点图模型[3]：窦律周期(NN)略长于房律周期(SS)，NSN、NSS、SSS、SSN为正方形的4个顶点，保证了SN-SS=SS-NS，即SN+NS=2SS(2)N表示正常心搏，S表示房性心搏，NS代表联律点间，SN代表代偿间期，SS代表房律周期。差值散点图各特征点集可由相关的Lorenz散点平移后得到[4]，如SSS→SSN→SSSN、SSN→SNS→SSNS等

2.4 动态心电图诊断

基础心律房性并行心律+窦性心律(平均心率65次/min，最慢心率49次/min，最快心率89次/min；心搏总数为92 472个，其中窦性心搏30 776个，占33.3%，房性心搏占66.7%)。心率变异性降低(SDNN为95，SDANN为91，SDNN Index为50，rMSSD为25，三角指数为25.6)。大量房性早搏二联律，部分时段为房性并行心律合并二度2型传出阻滞伴窦性逸搏，可见大量窦性逸搏夺获二、三联律。

3 讨论

本例动态心电图诊断的最大困惑是主导心律诊断为“窦性心律”还是“房性心律”。相应地，延迟出现的心搏应该要诊断为“窦性逸搏”还是“房性逸搏”？长周期出现的原因是窦房阻滞还是房性心律伴传出阻滞(二度Ⅱ型)？如果主导心律诊断为房性心律，那么究竟是房性“自主心律”还是房性“并行心律”？

这确实是一个挑战常规思维的特殊病例。常规病例总是以窦性心律为主导心律、异位心律为附加心律，窦性心搏占绝对优势。如果窦性心搏只占1/3，房性心搏占2/3，临床医生通常会把多数的房性心搏误认为窦性心搏，而把少数的窦性心搏反认作房性心搏。

本例从时间散点图上的双层二联律时段入手，得到“窦性心搏的P波圆钝略高，而房性早搏的P′波低而平坦”的结论；SN、NS层向后延续的过程中突然正中间多出一层，前后对照可知，长周期后延迟出现的心搏确实是窦性心搏(P波圆钝略高)，表现为向后延续的SN层，而多数P波低平的QRS波群为房性心搏，连续出现就形成了NS层与SN层中间的SS层，NS+SN=2SS，提示“窦性逸搏”的出现并没有打乱房性心律的节律，表明房性主导心律是房性并行心律(有保护性传入阻滞，节律不受外来节律的干扰)，而不是房性自主心律(自主心律没有保护性的传入阻滞，其节律随时重整)。

本例的基础心律为房性并行心律伴传出阻滞、窦性逸搏，附加心律为窦性心律。本例的特殊性表现总结如下：① 房性并行心律以主导心律的形式出现，究其原因是房性并行心律的自律性增高，达到或略超窦性心律的自律性。Lorenz散点图的特征是窦律点集(NNN)与房律点集(SSS)重叠在等速线。② 房性并行心律不仅有保护性的传入阻滞，而且还有间歇性的传出阻滞。当长周期出现时，窦性心律从“超速抑制”中解脱出来，随时发出激动填补漏搏，形成了“代偿完全”的窦性逸搏，所以差值散点图相当于频发室性早搏二、三联律的差值散点图横、纵坐标正负反转(水平翻转+垂直翻转)。Lorenz散点图也有类似的变化，但特征性没有差值散点图强。③ 本例窦性心律的频率在50～89次/min(心动周期在670～1200 ms，图2C)，窦房结功能应该是正常的。如果没有房性并律心律，Lorenz散点图应呈正常的棒球拍状。通常房性并行心律的Lorenz散点图呈倒“Y”字形[5-6]，主要是由于常见房性并行心律的自律性远小于窦性心律；房性并行心律不会连续出现，多以单发早搏的形式散在出现，窦性心律占绝对优势。房性并行心律是附加心律，一般不会超过半数。

总之，如果没有心电散点图提供的宏观视野，要判断主、附心律几乎是不可能的。从时间散点图到Lorenz散点图，再到差值散点图，我们不仅看清了长短周期的变化规律，而且看清了主、附节律相互竞争、相互干扰的结果，即房性并行心律在多数时段占优势。更重要的是，我们还可以了解到房性并行心律的电生理特性：房性并行心律的自律性多数情况小于窦性心律的自律性，也可达到或超过窦性心律的自律性(如本例)；房性并行心律有保护性的传入阻滞，其节奏点不受外来激动的干扰；房性并行心律有间歇性的传出阻滞，自律性低的房性并行心律有间歇性的传出阻滞，自律性高的房性并行心律也不例外。本例中虽然房性并行心律的自律性高于窦性心律而成为主导心律，但仍然存在二度Ⅱ型传出阻滞。而窦房结总能不失时机地发出激动填补主导心律的漏搏，从而形成特征性极强的“颠倒乾坤”的差值散点图。

综上所述，3种心电散点图联合运用，在特殊复杂心律失常的快速分析中有明显的优势。