张荣君 张守文 邵明凤 吴芳芳 王洁 魏延津

王佳艺 李新华

导管射频消融术已成为阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)的首选治疗方法[1]，有研究证实单纯室上速消融可以有效减少PSVT合并房性心律失常患者房性心律失常的复发[2]，导管消融治疗PSVT已被广为应用。以往射频消融治疗心律失常需在X线透视下进行，三维标测系统的问世弥补了常规标测模式中存在的靶点标测耗时、X线曝光时间长的缺陷，同时提高了手术安全性及成功率。EnSite Velocity三维电解剖标测系统(简称“EnSite”)就是一项有代表性的三维标测技术。该系统通过三维体表电极片构建的心腔电场，实时感知、追踪和定位具有弱电效应的电极导管在血管腔内的移动轨迹，以三维结构的方式再现血管及心腔的解剖形态，并精确引导电极导管移动和可重复性地到达心腔解剖部位。这种标测技术在完全非X线透视的情况下，实现了等同于X线透视下操控导管行射频消融的功能。

本研究在应用EnSite引导零X线下PSVT射频消融的过程中，探讨零X线消融的质控因素，评价零X线下临床上常用的4种消融导管的可行性和安全性，为零X线下对PSVT患者行射频消融的质控管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从2015年5月至2017年9月来我院行PSVT射频消融的共502例患者中，选取同意行零X线射频消融的PSVT患者467例，其中男219例、女248例;根据排除标准，最终入选458例。根据PSVT的类型，将这458例患者分成房室结双径路组、左侧旁道组和右侧旁道组。本研究选择我院射频导管比较齐全的4个品牌——强生、惠泰、美敦力和圣犹达。根据所用消融导管的不同，将每组随机分为强生组、惠泰组、美敦力组和圣犹达组。行射频消融的术者固定，为一名主任医师，从事心律失常射频消融 25年，已累计完成PSVT消融1508例，并于本研究前开展三维标测系统引导PSVT消融治疗达2年。

1.2 入选及排除标准

入选标准：① 有典型心悸发作病史；② 心悸发作时心电图为窄QRS心动过速，或者食管调搏诱发窄QRS心动过速；③ 术前检查无消融禁忌证；④ 对病情及手术相关事项知情理解，同意在EnSite引导下行零X线射频消融术；⑤ 签署手术知情同意书。排除标准：① 电生理检查不能诱发PSVT；② 不同意应用EnSite引导零X线下射频消融;③ 电生理检查证实两种类型心律失常患者;④ 外周血管入路异常患者。

1.3 电生理检查流程

穿刺左、右股静脉，设置EnSite参数，经左股静脉送入可调弯10极冠状静脉窦(CS)电极(圣犹达医疗用品有限公司)，在EnSite引导下送至上腔静脉后回撤打弯，送至右心室，再回撤送入CS。自导管进入静脉系统时计时，10 min后如不能送入CS，则进行下一步：将可调弯10极CS电极送入右室心尖部做心室刺激电极。穿刺左锁骨下静脉，在EnSite引导下送入长导丝，连接转接线，证实导丝进入下腔静脉后送入鞘管，送入固定弯10极CS电极(强生医疗器材有限公司)，10 min后如不成功，则改为X线透视下经左锁骨下静脉途径送入CS，并将该病例剔出零X线射频研究。经右股静脉在EnSite引导下送入右室4极电极(强生医疗器材有限公司)至右室心尖部。电生理检查以出现房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)及旁道参与的房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)为主要终点。

1.4 消融流程

电生理检查后，将467例室上速患者分为房室结双径路、左侧旁道和右侧旁道三种类型，分别记录送消融导管入血管至消融成功的时间。根据所用消融导管的不同，将每种类型的心律失常随机分为强生组、惠泰组、美敦力组和圣犹达组。

1.4.1 房室结双径路消融操作 在三维模型及腔内电图引导下，将消融导管送入右室，逐渐回撤，观察消融电极腔内电图;出现希氏束波即开始标记，逐点标测，直至希氏束波消失。此时将消融电极打弯，并左右旋转，寻找小A大V波靶点，三维模型右前斜位(RAO)、左前斜位(LAO)确认未落于希氏束轨迹后放电，15 s不出现交界心律，停止放电，缓慢抬高导管头端再次寻找靶点。如操作时间超过30 min，未出现慢交界，则改为X线透视。每次放电均作标记、存储。程序电刺激房室传导跳跃现象消失，且不能诱发出PSVT为消融终点。能量设置为55 ℃、30 W，温控模式。

1.4.2 左侧旁道消融操作 电生理检查证实左侧旁道，穿刺右股动脉，送入消融电极;在原三维模型及新建三维模型引导下，再将其送至主动脉瓣，打弯送入左心室；结合电生理检查结果，在三维模型引导下将消融导管送入靶点，消融电极头端指向CS电极。在CS电极参考下通过系统标测到最早激动点(显性旁路为窦性心律下的V波，隐性旁路为S1S1=500 ms刺激右心室时的A波)为消融靶点。如操作时间超过30 min，则改为X线透视。每次放电均作标记、存储。δ波消失、心室起搏室房分离或局部室房分开、心房及心室程序刺激呈递减传导为消融终点。能量设置为60 ℃、30 W，温控模式。

1.4.3 右侧旁道消融操作 Swartz鞘(SR0)辅助，经右股静脉送入消融电极。在三维模型引导下将消融导管送入靶点，消融电极头端指向瓣环位置。通过系统标测最早激动点(显性旁路为窦性心律下的V波，隐性旁路为S1S1=500 ms刺激右心室时的A波)为消融靶点。如操作时间超过60 min，则改为X线透视。每次放电均作标记、存储。δ波消失、心室起搏室房分离或局部室房分开、心房及心室程序刺激呈递减传导为消融终点。能量设置为60 ℃、30 W，温控模式。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者基线资料

入选的零X线射频消融的PSVT患者共467例，按排除标准将9例排除出统计范围，共纳入研究458例。9例排除患者：4例为左右两侧旁路的AVRT；2例AVNRT合并AVRT；2例左侧旁道，年龄较大,腹主动脉严重迂曲，送入消融导管困难，改为穿间隔途径；1例右侧旁道的患者导管不能通过静脉，造影考虑为右髂总静脉与下腔静脉交界处陈旧性血栓。共入组458例，其中男213例(46.5%)、女245例(53.5%)，年龄(47.39±13.30)岁;AVNRT 263例(57.4%)，AVRT 195例(42.6%)，其中左侧旁道147例(32.1%)，右侧旁道48例(10.5%)。

2.2 电生理检查

在接受电生理检查的所有458例中，可调弯10极顺利到达CS的有302例(65.9%)；穿刺锁骨下静脉送入固定弯10极CS电极的有156例(34.1%)。所有患者的检查均在零X线下操作完成，且过程顺利。

2.3 零X线消融成功率、消融导管操作及消融时间

2.3.1 消融导管零X线完成率比较 共379例(82.8%)在设定的时间内完成全程零X线消融。各品牌消融导管零X线消融完成率见表1。房室结双径路组：各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。左侧旁道组：强生组优于惠泰组(χ2=9.471，P=0.002)、美敦力组(χ2=24.289，P<0.01)和圣犹达组(χ2=41.475，P<0.01)；惠泰组优于美敦力组(χ2=4.430，P=0.035)和圣犹达组(χ2=15.179，P<0.01)；美敦力组优于圣犹达组(χ2=13.592，P<0.01)。右侧旁道组：各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，强生组分别与惠泰组(χ2=1.043，P=0.307)、美敦力组(χ2=1.043，P=0.307)和圣犹达组(χ2=0.000，P=1.000)比较，差异无统计学意义；惠泰组分别与美敦力组(χ2=0.000，P=1.000)和圣犹达组(χ2=1.043，P=0.307)比较；美敦力组与圣犹达组比较(χ2=1.043，P=0.037)，差异也无统计学意义。

表1 各品牌消融导管零X线消融完成率比较

2.3.2 房室结双径路消融中各品牌消融导管操作及消融时间 所有房室结双径路组患者的消融均在设定的时间内完成。强生组、惠泰组、美敦力组及圣犹达组消融导管的操作时间分别为(17.71±4.58) min、(17.51±4.42) min、(17.32±5.34) min和(17.69±4.64) min，各组比较差异无统计学意义(P>0.05)。四组的消融时间分别为(208.0±83.9) s、(191.3±69.1) s、(201.8±81.6) s和(206.9±87.6) s，各组比较差异也无统计学意义(P>0.05)。

2.4 并发症

射频消融并发症的发生率为1.1%(5/458)。其中，心包压塞1例，发生于左侧旁道组中的惠泰组。在零X线射频导管操作过程中，患者诉胸闷，随后X线透视及心脏彩超证实有少量心包积液，观察30 min后积液无增多，遂结束手术，术后3 d积液消失。完全性右束支阻滞(CRBBB)1例，发生于电生理检查中，可调弯10极电极进入CS未成功，将其导入右心室过程中，因操作原因致CRBBB。一度房室阻滞2例，房室结双径路组使用强生和圣犹达导管消融时各发生1例；以上2例患者术中、术后均给予地塞米松治疗3 d，观察1个月后随访，PR间期恢复正常。股动脉血肿1例。

3 讨论

X线透视下行心脏介入手术对患者及术者均会产生潜在的辐射损害，尤其是致癌风险与辐射剂量呈高度相关性；对于正处于发育期的儿童、孕妇及免疫功能低下的特殊人群等，当其必须行射频消融时，X线就成了禁忌[3]。低剂量X线甚至零X线一直是术者追求的目标。自三维标测系统问世以来，射频消融技术更趋成熟。近年来，应用三维标测系统引导室上速导管消融的研究[4-9]，其安全性和有效性均得以证实。然而，盲目追求零X线是目前临床上应该避免的倾向。

本研究中,术者应用Carto3系统及EnSite Velocity系统进行零X线下PSVT射频消融已有2年，认为上述三维标测系统都能快速构建出心血管腔的三维几何模型；可以标注出希氏束区域位置并设置警示标识，以尽量避免损伤；消融过程中，能多体位显示导管位置，提示导管的贴靠程度，精确标记消融靶点，避免不必要的重复消融。但Carto3系统的导管兼容性差;而EnSite Velocity系统可连续记录任何一根电极导管在心血管腔内的移动情况，显示散点状轨迹图，更适合零X线下行PSVT射频消融。因此本研究中使用的三维标测系统为后者，所选择的导管都是临床上常用的规格比较齐全的导管。

文献[4]、[5]均指出，EnSite系统引导下的房室结双径路、右侧旁道的零X线消融能获得较理想的成功率。本研究结果与之相似，所有房室结双径路的消融均在设定的时间内完成。强生组、惠泰组、美敦力组及圣犹达组消融导管操作及消融时间比较，差异均无统计学意义。48例右侧旁道室上速患者中，46例在设定时间内完成，4个品牌消融导管的完成率比较差异均无统计学意义，且均有较高的成功率(90%以上)。尽管在房室结双径路、右侧旁道的零X线消融中所使用的强生、惠泰、美敦力及圣犹达导管的设计理念不尽相同，但4种消融导管应用的效果相当，因此皆可选用。这是因为消融导管可以细标希氏束区范围，三维显示三尖瓣环，便于引导消融导管进一步精细定位；当不易准确定位旁道位置时，可以全程记录消融导管移动标测的位置和相应的电位变化，再回溯确定最佳靶点；也可以通过激动标测来确定靶点位置。消融过程中，在三维引导下能够精确定位消融导管，进行旁道阻断，而且消融导管容易通过三维定位再次回到有效靶点进行巩固，右侧旁道时使用SR0辅助，提高了手术成功率，相应地缩短了手术时间。

逆动脉行三维引导下的左侧旁道消融面临较大的挑战。本研究结果显示，在30 min内总完成率仅47.6%(70/147)；强生组、惠泰组、美敦力组及圣犹达组完成率分别为88.9%(32/36)、56.8%(21/37)、32.4%(12/37)和13.5%(5/37)，强生组显著优于其他各组；惠泰组优于美敦力组和圣犹达组。产生以上差异可能有两方面的原因：一是消融导管逆行经主动脉进入左心室到靶点位置难度较大(须经过主动脉瓣、腱索及乳头肌才能到达消融位置)，导管在左心室中操作困难，逆动脉途径时，不易到达消融位置；二是各个品牌的消融导管头端的柔顺性、通过性、可操控性及设计理念不同，一些导管不完全适用于在零X线下操作。本研究中，圣犹达消融导管应用于左侧旁道射频消融时，其完成率仅为13.5%，操作中发现导管跨越主动脉瓣和到达靶点均有困难，所有失败病例在X线透视下均完成了射频消融。分析原因在于圣犹达消融导管的头端柔顺性差，逆动脉途径时，不易在零X线下操作，并且因左心室结构复杂，零X线下操作时也难以建立精确的三维模型，强行操作将面临室壁穿孔的风险。应用圣犹达导管消融左侧旁道时，临床操作中发现，穿间隔途径可有效避免上述风险，因此，使用圣犹达导管行左侧旁道消融时，我们推荐穿间隔入路。惠泰组1例在左侧旁道零X线射频导管操作过程中，发生心包压塞症状，X线透视及心脏彩超证实有少量心包积液。故在零X线下行左侧旁道消融时，我们推荐强生的nonNAV A弯(黄把)、B弯(红把)消融导管，其头端较柔软，通过性好。零X线下，由于D弯(蓝把)弯度较大，难以安全有效地到达靶点，易出现导管头端顶于心室游离壁或钩挂于腱索乳头肌的情况。零X线下射频消融与传统X线透视下操作有所不同，为保证安全，故对于左侧旁道射频消融，我们推荐上述两种导管。因本研究为单中心、小样本的研究，仅对零X线左侧旁道射频消融进行了初步探讨，仍需大规模前瞻性对照研究。期待随着器械的改进、技术的成熟，对于左侧旁道的零X线消融出现更合适的消融导管。

本研究电生理检查过程顺利，虽然仅65.9%的可调弯10极CS电极顺利到位，但可避免零X线下穿刺锁骨下静脉带来的风险。

本研究被排除在统计范围之外的9例患者中，3例为血管异常。有2例年龄较大(各为75、78岁)的左侧旁道PSVT男性患者，腹主动脉严重迂曲导致送入消融导管困难，改为穿间隔途径；1例显性右侧旁道的患者，消融导管不能通过静脉，造影考虑为右髂总静脉与下腔静脉交界处陈旧性血栓。因此在患者存在血管解剖异常而未事先了解的情况下，导管通常难以顺利移动到位。三维电解剖标测系统无法探明所有的解剖异常区域，此时只能借助X线透视行解剖造影或参照骨性标志来评估导管的立体空间位置。

本研究中，并发症发生率为1.1%(5/458)。除了较重的心包压塞1例(发生于左侧旁道组的惠泰组)外，其余病例病情较轻，为射频消融中常见的CRBBB、一度房室阻滞及股动脉血肿。我们认为零X线下导管消融操作的时间越长，风险越大。如在限定的时间内不能完成零X线射频消融，送入导管有困难，则必须分析原因，结合X线透视进行消融。

综上所述，零X线下PSVT消融过程中的质量控制节点现总结如下：① 选择合适、熟悉的三维标测系统，笔者推荐EnSite系统。② 根据心律失常类型和术者的操作习惯，选择合适的消融导管；强生、惠泰、美敦力和圣犹达这4个品牌的导管对房室结双径路、右侧旁道消融都适用，电生理检查时建议先使用可调弯10极CS电极。③ 术者根据自身的情况设定零X线的手术时间，本研究中设定房室结双径路、左侧旁道消融为30 min，右侧旁道为60 min。④ 房室结双径路零X线消融有较高的成功率。在三维模型上准确标记出希氏束走行是关键，即将希氏束在三维模型上形象地逐点标记出，我中心习惯以黄色点标记，可形象地显示希氏束走行，消融时确保导管远离希氏束。⑤ 右侧旁道消融时依靠激动标测，辅助使用SR0能获得较高的成功率。⑥ 左侧旁道消融时推荐强生的nonNAV A弯(黄把)、B弯(红把)消融导管。⑦ 术者须密切观察病情变化，术中操作时动作要轻柔，结合不同的三维体位缓慢推送导管，以减少并发症的发生。⑧ 术中如怀疑有导管操作并发症，必要时须及时采取X线透视观察。

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