陈凯 谭雁 胡向阳

患者男性，43岁。阵发性胸闷、心悸10余年，每次发作数分钟至数小时，2014年12月9日因再发3 h于杭州市萧山区第一人民医院心内科就诊。常规心电图示：窦性频率56次/min，Pδ间期60 ms，QRS波群呈B型心室预激图形。临床诊断：预激综合征。为明确心悸原因，行经食管心脏电生理检查。经食管给予110次/min的S1S1心房刺激，第1、3、5、7、9次刺激后可见出现在Ⅰ、V1主波向上的宽大、畸形QRS波，起始可见心室预激波，Sδ间期100 ms；第2、4次刺激后心室预激程度明显减轻；第6、8、10次刺激后出现与窦性节律类似且预激程度更重的心室预激图形。在心房刺激过程中交替出现A型与B型心室预激图形，见图1A。当S1S1心房刺激频率为180次/min时，自第2次S1刺激开始，QRS波均为宽大、畸形，呈A型心室预激图型，心房激动均从左侧显性旁道顺传，见图1B。

给予基础周长1 000 ms、S1S2周长800 ms的S1S2S3心房刺激，S1后的PR间期100 ms，心室预激程度明显减轻，S1刺激从右侧旁道顺传；S2S3间期390 ms，S3心房激动沿右侧显性旁路顺传，R2形态与窦性相似，见图2A；S2S3间期递减10 ms时，R3心室预激消失后呈不完全性右束支传导阻滞图形，S3R间期恢复至200 ms，其后ST段上出现在Ⅰ倒置、V1直立的逆行P波，V1RP间期150 ms，食管导联RP间期110 ms，逆行心房激动呈左侧偏心性，见图2B；S2S3间期递减10～370 ms时，S3R间期突然增加到340 ms，R3仍呈不完全性右束支图形，食管导联中清晰可见逆行P波，RP间期＜70 ms。为快径路进入不应期后，激动从慢径路顺传并沿快径路逆行传导引起的折返性P波。

给予基础周长800 ms、S1S2周长500 ms的S1S2S3心房刺激，S2S3间期300 ms时，见S2与S3后的R2、R3出现与图1一致的A型心室预激图形，同时在R3后出现不完全性右束支传导阻滞图形的R3波，QRS形态与快、慢径路顺传的QRS形态基本相似间期510 ms。前未见P波，其后在ST段上出现与图2B相同的左侧旁路逆传性P波，见图3。

图1 S1S1心房刺激后的心电图（A：刺激频率110次/min；B：刺激频率180次/min）

图2 基础周长1 000 ms、S1S2周长800 ms的S1S2S3心房刺激后的心电图（A：S2S3间期390 ms；B：S2S3间期380 ms）

图3 基础周长800 ms、S1S2周长500 ms的S1S2S3心房刺激后的心电图（S2S3间期300 ms时，S1S2S3刺激S3后出现1∶2房室传导）

综上，S3心房激动顺传时，分别经左侧旁路与房室结慢径路同步不等速引起2次心室激动，形成1∶2房室传导现象。

讨论1∶2房室传导是指一次心房激动同步不等速分别沿两条应激性和传导性不同的传导径路顺传至心室，并引起两次心室激动的电生理现象，也称为双重心室反应[1]。目前国内报道的1∶2房室传导现象以房室结双径路传导较为多见，其次是房室单旁路引起。本例患者系房室旁道与正道同步不等速传导引起的1∶2房室传导，并非房室双旁道引起。

房室旁路形成1∶2房室传导需具备以下条件[2]：（1）旁道的不应期和传导速度与房室结差别较为显著，旁道顺传速度加快，房室结顺传速度显著减慢。尤其合并房室结双径路时，房室旁道与房室结慢径路之间传导速度的差异显著，更有利于形成1∶2房室传导。（2）心室有效不应期必须短于旁道与房室结顺传时间之差，否则即使两条径路存在同步传导，因心室无法在短时间内再次激动，在心电图上也无法显示。（3）房室结必须存在逆传阻滞，否则沿房室旁路顺传的激动逆传至房室结，容易干扰房室结的顺传。（4）一般从房室结顺传的激动易落在一侧束支不应期，形成该束支传导阻滞图形，少数束支不应期较短者也可形成正常QRS波群。（5）当旁道脱离逆传不应期时可诱发逆行P波或顺向性房室折返性心动过速。

本例患者能形成1∶2房室传导与缩短了基础刺激周长与S2S3的偶联间期密切相关。在图2上，即使出现房室结双径路传导，也无法形成1∶2房室传导。但是图3缩短了基础刺激周长与S2S3的偶联间期后，心室的有效不应期明显缩短，房室结快径路的有效不应期延长。快径路顺传中断，对慢径路的干扰消失后，有利于激动在房室结慢径路延缓传导至心室。这些条件均符合S3心房激动分别从房室旁路和房室结慢径路同步不等速顺传心室，形成2次心室激动。

在心电生理检查中，预激综合征合并房室结双径路者并不少见，但实际上形成1∶2房室传导较少见，可能原因有[3]：（1）旁道不应期长于房室结双径路，当期前刺激偶联间期较长时，心房激动分别沿旁道和快径路顺传心室，沿慢径路传导的激动因遇到房室结下部共同径路的不应期，或因来自快径路激动的干扰无法顺传；当期前刺激偶联间期较短时，旁道又易进入有效不应期无法顺传。（2）快径路与慢径路之间、旁道与房室结之间的隐匿性传导是导致激动无法同步沿传导较慢的径路顺传的重要原因。本例患者虽然存在左、右侧两条显性房室旁路，但窦性心律时只显示右侧房室旁路的心电图特征，是因为窦房结离右侧旁路近，窦性激动能优先沿右侧旁路顺传至心室，从而掩盖左侧旁路传导的心电图特征。然而，在经食管刺激左心房时却显示出左侧房室旁路的心电图特征，表明起搏点位于左心房时有利于激动优先从左侧旁路顺传，从而揭示出被右侧房室旁路传导掩盖的左侧房室旁路传导特征，证实左、右两侧房室间均存在显性旁路。此外，在S1S2负扫描的过程中，在右侧旁路进入有效不应期后，显示出房室结双径路的跳跃现象，并分别出现从左侧旁路逆传和房室结快径路逆传的逆行心房激动，这为1∶2房室传导提供了有力的条件。