牛文一

肺结核及糖尿病（Pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus，PPTDM)是一种临床上常见的多发疾病，且两病共存的患者随着我国逐步进入人口老龄化社会而逐步增多[1]。由于肺结核感染会使糖尿病代谢紊乱加重，而糖尿病代谢紊乱又可使肺结核病情的进展加速，两者之间互为因果，相互影响，加大了肺结核与糖尿病两病共存的治疗难度，提高了病死率[2，3]。近年来，随着细胞及分子免疫学研究的发展，有关肺结核及糖尿病免疫发病机制中细胞因子（Cytokine，CK)的作用已经成为研究关注的热点，通过了解PPTDM的免疫学发病机制，以期可为肺结核合并糖尿病的治疗方案提供新思路[4，5]。因此，本文进一步探讨肺结核合并糖尿病患者血清IL-22、IL-23、TNF-α的表达及临床意义，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年3月至2017年3月收治的肺结核合并糖尿病患者100例作为合并组，另选取单纯肺结核病患者80例为肺结核组，单纯糖尿病患者80例为糖尿病组，健康体检者80例为对照组。纳入标准：肺结核患者均符合中华医学会结核分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》中的诊断标准；所有糖尿病患者均符合世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准；肺结核合并糖尿病患者符合关于肺结核及糖尿病的诊断标准；排除标准：其他免疫相关性或免疫性疾病、排除心力衰竭、慢阻肺、支气管哮喘等其他呼吸系统疾病，排除心肝肾功能严重不全者。

合并组男58例，女42例，年龄 30～75岁，平均（45.35±2.14）岁；肺结核男 46 例，女 34 例，年龄30～75 岁，平均（45.38±2.15）岁；糖尿病组男 49 例，女 31 例，年龄 30～75 岁，平均（45.37±2.18）岁；对照组男44例，女36例，年龄30～75岁，平均（45.31±2.19）岁；四组年龄、性别等基本资料上相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法及观察指标 肺结核患者均采用抗感染支持和对症治疗等常规治疗，糖尿病患者均采用二甲双胍和胰岛素促泌剂标准治疗方案治疗，同时给予营养支持及对症治疗。肺结核合并糖尿病患者经采用抗结核化学治疗及降糖。所有患者均在入院次日清晨空腹采取3ml静脉血，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测各组血清白细胞介素-22（IL-22）、白细胞介素-23（IL-23）、肿瘤坏死因子（TNF-α）的水平。使用芬兰MK3-酶标仪，试剂盒为达科生物技术有限公司生产的，严格按照说明书操作步骤进行。肺结核合并糖尿病患者治疗2个月后，观察符合临床症状好转、肺部病灶吸收、肺部空洞缩小或消失、涂阳肺结核阴转及血糖控制在正常范围者为好转，反之则为恶化组，再次检测其血清IL-22、IL-23、TNF-α表达水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，以（n%）表示计数资料，采用χ2检验，以均值±标准差（x±s）表示计量资料，采用t检验，以并P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组血清 IL-22、IL-23及TNF-α水平比较合并组血清IL-22水平均低于肺结核组、糖尿病组及对照组（P＜0.05）；肺结核组及糖尿病组血清IL-22水平低于对照组（P＜0.05）；而合并组血清TNF-α、IL-23的水平高于肺结核组、糖尿病组及对照组（P＜0.05）；肺结核组及糖尿病组血清 TNF-α、IL-23的水平高于对照组（P＜0.05）；如表1所示。

表1 四组血清IL-22、IL-23及TNF-α水平比较

2.2 治疗后合并组转归患者血清IL-22、IL-23及TNF-α水平比较 治疗后好转组血清IL-22水平上升， 而血清 IL-23、TNF-α 的水平下降 （P＜0.05）；恶化组血清IL-22水平下降，而血清IL-23、TNF-α 的水平上升（P＜0.05）；如表 2 所示。

表2 治疗后合并组转归患者血清IL-22、IL-23及TNF-α水平比较

2.3 合并组患者血清IL-22、IL-23及TNF-α水平的相关性 PPTDM患者血清IL-22均与IL-23及TNF-α 水平呈负相关关系（r=-0.532，r=-0.478，p＜0.05）。

3 讨论

目前，关于PPTDM的发病机制还未完全阐述清楚，大多数研究学者认为PPTDM的发病机制可能与瘦素分泌、药物代谢、物质代谢以及机体免疫紊乱等密切相关，特别是当患者的机体免疫功能下降时，易增加机体的易感性，从而导致PPTDM发病率增高，因此，细胞因子的表达在PPTDM病情进展中可能发挥重要作用[6，7]。

本研究合并组血清IL-22水平均低于肺结核组、糖尿病组及对照组；肺结核组及糖尿病组血清IL-22水平低于对照组；而合并组血清TNF-α、IL-23的水平高于肺结核组、糖尿病组及对照组；肺结核组及糖尿病组血清TNF-α、IL-23的水平高于对照组；治疗后好转组血清IL-22水平上升，而血清IL-23、TNF-α的水平下降；恶化组血清IL-22水平下降，而血清 IL-23、TNF-α的水平上升；且PPTDM患者血清IL-22均与IL-23及TNF-α水平呈负相关关系。其可能机制是结核感染能加重糖尿病患者糖代谢紊乱，从而增高其血液含糖量，使血液微环境改变，最终导致机体免疫功能紊乱[8，9]。而IL-23主要产生于活化的DC细胞、巨噬细胞，而在IL-22的来源主要为化后的Th1细胞及NK细胞[10]。IL-23在自身免疫反应及控制机体感染中起着重要作用，有研究报道IL-23的免疫调节作用可能与细胞亚群Th17有关，它可扩增Th17细胞并促进其存活，并分泌IL-17，而IL-17可募集和激活嗜中性粒细胞功能而发挥免疫学效应，Th17细胞亚群研究中可分泌 IL-6，IL-21，IL-22等多种细胞因子，在自身免疫性疾病的发生及进展以及慢性炎症反应过程中扮演着重要角色[11-13]。李玉美研究表明，PPTDM患者的外周血IL-23与IL-22水平呈负相关[14]。TNF-α是机体免疫中重要的细胞因子，可作为机体免疫调节的重要指标，其在感染患者中水平均较正常人水平高，且其可干扰周围组织胰岛素作用从而引起胰岛素抵抗，可促进脂肪分解增高血浆游离脂肪酸水平，从而造成脂代谢紊乱，可诱导巨噬细胞对结核分枝杆菌的生长进行抑制，引起机体产生有效免疫应答，分泌过多时也会引起病情恶化[15]。

综上所述，血清IL-22、IL-23、TNF-α的在肺结核合并糖尿病的发病中起着重要作用，其动态变化可反应肺结核合并糖尿病的病情发展与转归，具有成为肺结核合并糖尿病患者临床诊断依据可能。