赵琳，黄铁球，吴清华

急性冠脉综合征 （acute coronary syndrome，ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂所致的一类冠心病，包括 STEMI、NSTEMI、不稳定型心绞痛（unstable angina，UA)三类。 因 STEMI与 NSTEMI处理方式不同，且一旦NSTEMI未得到恰当的处理，最终会转为STEMI，本次报道仅选取 STEMI与NSTEMI为对象进行分析，并对NSTEMI由GRACE评分进行高中低等危险分层；心肌肌钙蛋白（cTnI）可作为心肌细胞损伤的特有标志物，其在血液循环中呈现高度特异性和敏感性[1]。中华医学会的专家将cTnI增高作为诊断心肌损伤的确定标志物[2]。

1 资料与方法

1.1 资料 选取我院自胸痛中心审核认证通过（2016年3月1日）至2017年3月1日共1年时间，并已施行血运重建的患者309例。分为STEMI和NSTEMI两组。STEMI组中男200例，女50例，平均年龄（65.0±11.9）岁；NSTEMI组中男 45 例，女14例，平均年龄（66.8±13.0）岁。全部患者的cTnI均以入我院急诊科救治第一次化验为准。

1.2 方法

1.2.1 标本来源与标准 我院急诊科因胸痛收治，心电图或心梗三项异常，并且仅以急诊科检查为主，护士抗凝管采集静脉血，检测仪检测cTnI含量。检测时间20min，正常参考区间用文献报道的血清cTnI>1.5μg/L为诊断心肌损伤的临界值。后转入心内科心脏介入室或住院最终均行冠状动脉血运重建术。

1.2.2 诊断评价标准 用WHO临床命名标准化联合专家组定的标准及国际心脏病学会的ACS诊断标准疾病。诊断金标准为冠脉造影心脏血管情况。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件应用秩和检验进行数据分析，以统计两组ACS中cT-nI的差异性比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间cTnI的比较 数据分析结果显示，两组ACS患者cTnI的水平比较。STEMI组与NSTEMI组（P=0.549，P>0.05），差异无统计学意义。

2.2 两组cTnI分析

表1 STEMI与NSTEMI中c TnI、年龄的比较

3 讨论

急性冠状动脉综合征（ACS）是冠心病的严重类型，发病机制是由于冠状动脉粥样斑块出现裂缝、溃疡或破裂继发血栓形成所致。ACS包括STEMI、NSTEMI、UA。 早期诊断是治疗 AMI的关键，AMI的早期快速诊断中.传统依靠胸痛症状和心电图改变的诊断方法敏感性、特异性较差。临床实践表明约30%的AMI患者可以临床症状不明显：约25%的AMI患者可无明显ECG异常.因此心肌标志物在AMI诊断中起着重要作用[3]。心肌损伤的血液生化标志物已从早先的以酶活性为主的检测发展到目前的以蛋白质量为主的检测[4]，采用心肌肌钙蛋白 I（cTnI）、肌红蛋白（MYO）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断[5]。近些年来有报道称心肌肌钙蛋白I（cTnI）是心肌损伤的敏感性标志物，对心脏具有高度特异性[6]，关于心肌酶学的大量研究表明，cTnI和CK-MB都是AMI诊断的敏感指标，而cTnI在血清中升幅更显著，半衰期更长，两者联合检测对AMI的早期发现有重要临床意义[7]。由于cTnI有心肌细胞特异性、心肌细胞损伤后入血时间早、持续时间久等特点，cTnI对不同程度的心肌损伤具有诊断作用，cTnI对诊断AMI敏感度高，阳性率高，心肌肌钙蛋白I(cTnI)可检出微小心肌损害，成为心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物之一[8]，目前普遍认为.血清肌钙蛋白是心肌损伤临床上最精确的生化指标[9]。

近年来ACS治疗进展迅速，从单纯保守治疗转为经皮冠状动脉介入治疗 （PCI），ACS的诊治中，通过心肌损伤标志物对ACS进行危险分层，是选择适当治疗方法和判断预后的重要前提。心肌钙蛋白I（cTnI）是一种心肌收缩调节蛋白，只存在于心肌组织中，骨骼肌中不表达，对心肌损伤具有高度的特异性和灵敏度。由于cTnI结构独特，在心肌细胞膜完整的情况下不能透过细胞膜释放入血，所以正常人血清中含量极低，只有当心肌梗塞时，冠状动脉血管完全闭塞，心肌细胞缺血坏死，细胞膜被破坏，cTnI入血且较CK－MB更易在血液中被检测出来[10]，同时cTnI的水平反映心肌坏死范围的大小，数值越大提示心肌损伤越严重，故国内外均采用cTnI取代CK－MB，作为心肌受损伤的金标准[2]。也是各医院普及的检查。

关于急性心肌梗死与cTnI相关性研究较多，但对于STEMI与NSTEMI患者入院后cTnI早期水平比较有无差异。目前无相关报道。此次研究数据来自南昌大学第二附属医院自胸痛中心成立以来，已通过审核认证的患者，数据相对可靠，但仍存在许多不足之处，比如未确切统计患者胸痛时间长短，既往病史，并发症，CK-MB、cTnI，其他生化指标如CRP、肾功能、凝血功能、电解质、BNP等等指标，后期的主要心血管事件此处不作讨论，数据结果偏差可能较大。但此研究目的旨在分析出院后已确诊为STEMI与NSTEMI的患者，并再次回顾性研究第一次入我院急诊科时cTnI的对比分析，具有一定的临床意义，不易误导临床医生尤其是急诊科医生误诊断，以合适的处理方式，尽量为胸痛患者赢取时间。

大量临床研究表明：肌钙蛋白I对非ST段抬高心肌梗死的早期诊断、降低死亡率有重要的临床意义[6]。cTnI对STEMI的早期诊断是勿需置疑的。STEMI与NSTEMI的发病机制不一样，处理方法也不一样。但两者均因冠脉血栓形成导致心肌细胞缺血、坏死，细胞膜被破坏，cTnI在早期即可在血液中被检测出，具有高度特异性和敏感性。因此STEMI组与NSTEMI组cTnI早期水平比较（P>0.05），差异无统计学意义。

在处理上，NSTEMI在于防止非透壁性 （透壁性心肌梗死）MI进一步恶化，STEMI则是强调尽早实施再灌注治疗。而NSTEMI应根据患者的危险分层决定是否行早期侵入治疗，并应用GRACE评分进行危险分层，临床过程和心电图变化较难预测[11]，如得不到及时诊断和治疗，会加重病变发展，其中NSTEMI更易被临床漏诊或误诊，增加心脏事件发生率。本实验研究表明，ACS患者不论是STEMI与NSTEMI患者，cTnI均有利于判断冠状动脉斑块的不稳定状态，预测心肌的缺血情况，为早期制定治疗方案提供依据，提高ACS患者生存率，应积极争取时间开通血运重建，对于难以分辨急性冠脉综合征，可考虑行冠脉造影，以便争取时间，赢取心肌存活时间。

综上所述，cTnI对冠脉综合征诊断具有飞跃性的临床意义，STEMI与NSTEMI的早期诊断，不能单靠cTnI加以鉴别，仍需结合病人临床症状、心电图等是否具有立即行再灌注治疗。