林炳柱

人体的脑、生殖器官等生长发育及机体新陈代谢与甲状腺激素的水平密切相关，同时甲状腺激素还可影响中枢神经系统的兴奋性[1]。甲状腺功能亢进的孕产妇患者容易诱发多种不良妊娠结局，如流产、妊娠高血压、早产等，甚至会引起胎儿死亡等严重后果，直接危害母婴的健康安全[2，3]。多种甲状腺相关疾病作为危险系数极高的妊娠疾病在近年的发病率呈现逐渐上升的趋势，临床上对孕产妇因甲状腺相关疾病引起的的不良产科及新生儿结局进行了极大的关注[4]。相关的文献报道显示妊娠合并甲状腺功能亢进在国内孕产妇中的发病率在0.2%左右，且呈现逐渐上升的趋势，故加大临床上对妊娠合并甲亢患者的诊断及治疗研究具有重要意义[5]。女性从受孕到分娩的各阶段甲状腺自身免疫及功能异常均可引起相关不利影响，而合并甲亢母体在整个妊娠期内相关激素的表达水平可对甲状腺功能发挥重要作用[6]。随着医疗检验技术的发展进步以及甲亢相关检查手段及精度上的显著提高，孕产妇的甲亢诊断率也得到了显著改善。本研究将探讨甲亢合并妊娠患者不同妊娠期的甲状腺相关激素水平的变化，分析激素水平在妊娠各期的表达差异性，防止妊娠期甲亢诊治出现贻误，为临床妊娠期甲亢疾病的诊治提供理论支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2014年3月至2016年8月收治的150例在我科建档并定期产检符合纳入标准的妊娠患者，年龄 19～35 岁，平均年龄（26.45±2.96）岁。按照孕期对其分组：早孕期（A 组，孕期12周内）、中孕期（B 组，孕期 13～27 周）、晚孕期（C组，孕期28周至妊娠终止），每组各50例；同期随机选择健康妊娠女性150例分别为D组、E组及F组，每组各 50 例，年龄 19～34 岁，平均年龄（26.78±3.15）岁。各组实验对象在分娩经历、年龄、身高、病程及体重等基本资料方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：甲亢参考《外科学》第5版教材[7]的标准进行诊断。分度则通过基础代谢率(BMR)为主要参考依据，±10%为正常范围值；升高+20%～30%为轻度甲亢，升高+30%～60%为中度甲亢。本实验中病例均为轻中度甲亢患者。

1.2 入选及诊断标准 ⑴所有患者对本实验均知情，且签署知情同意书；⑵所有孕妇排除甲状腺家族史，无甲状腺疾病史，且无妊娠相关并发症；⑶所有患者均符合《外科学》第5版教材对甲亢的诊断标准；⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿；⑸无Graves病、高血压、恶性肿瘤、糖尿病及自身免疫性等疾病；⑹排除长期服药或肝肾功能严重异常患者；⑺本研究提请我院伦理委员会批准通过。

1.3 标本收集 分别抽取各组孕妇晨起空腹静脉血3ml，放置于无抗凝真空采血管中室温条件下静置3h。于4000r/min条件下离心10min，取上清置于2ml EP管中，保存于-20℃冰箱中待测。整个过程中需注意防止发生溶血的情况，避免在实验对象有发热或感染等应激状态发生时采血。

1.4 检测指标及检测方法 检测各组患者T3、T4、FT3、FT4及TSH在不同组间的表达差异。选用全自动化学发光免疫分析仪（东曹AIA2000）及配套检测试剂盒检测各组患者 T3、T4、FT3、FT4和 TSH 的表达，操作过程严格按照试剂说明书及仪器操作SOP进行。

所有实验对象均接受常规的产检，并由专人对实验对象的妊娠过程中相关并发症及健康状况进行记录评估，持续随访至实验对象分娩结束，记录并统计分析新生儿的健康情况及不良结局。

1.5 统计方法 采用SPSS 18.0统计学软件对表中数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均值±标准差（x±s）表示，采用 t检验，当 P<0.05 时视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者体内甲状腺激素水平比较 与健康孕妇各期相比甲亢组同期的T3、T4、FT3及FT4水平显著升高，TSH 水平则显著降低（P＜0.05，0.01），且随着孕期的进展甲亢组孕妇的T3、T4、FT3及FT4逐渐上升，TSH水平则逐渐降低，差异有统计意义（P＜0.05，0.01）；健康孕妇的 T3、T4随着孕程的进展略有上升，FT3、FT4及TSH则均略有降低，但以上指标差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 各组患者妊娠不良结局发生率的比较 健康组与甲亢组两组孕妇的妊娠不良结局发生率主要包括：出生低体重、高血压、子痫前期、胎盘早剥、糖代谢异常、胎儿窘迫及早产等，其中甲亢组孕妇的总不良反应发生率（29.45%）显著高于健康组孕妇 （6.51%），两组比较差异具有统计学意义 （χ2=6.864，P＜0.05）。

3 讨论

甲状腺疾病作为妊娠期分泌类发病率较高的疾病，其发病率仅次于妊娠糖尿病，如何对妊娠期甲状腺疾病进行有效合理的诊治已成为临床医师所关注的重点方向[8，9]。大部分的孕妇甲状腺疾病发病不明显，且患者的相关临床症状通常不是太显著，主要为部分血清指标出现异常，故无法引起孕产妇的注意并进行及时干预[10]。高代谢症候群的相关临床症状在妊娠期女性中较为常见，故孕妇常伴有有焦虑、心悸、多汗、气短及神经质等症状[11]。研究表明Graves病是妊娠期甲亢的主要病因，少部分由甲状腺炎及高功能腺瘤引起。通常孕妇伴有甲亢时可表现为血管杂音合并甲状腺肿大，静息时脉率高于10次/min，Valsalva’s呼吸后脉博无明显降低，同时还有震颤、突眼、体重下降、肌无力及胫骨前黏液性水肿等症状，但为更进一步的对其进行确诊应进行相关实验室项目检查[12，13]。研究表明孕妇体内绒毛膜促性腺激素(HCG)水平的上调可引起患者出现一过性甲亢，当患者HCG水平过高且没有得到及时合理的干预可导致Wernickes脑病的发生[14]。由于自身免疫系统的功能可随着妊娠的进展而逐渐下降，可使孕妇甲亢的病情得到不同程度的缓解。但受制于妊娠与甲亢可相互影响，导致妊娠期甲亢的诊断相对困难，故需要探索妊娠发展过程中相关甲状腺指标的变化，这对明确诊断具有积极的意义。

相关的临床证据均显示妊娠期甲亢与HCG的水平密切相关，当出现HCG水平上升时FT3、FT4的水平也随之上升，单纯的对FT3、FT4进行检测可能导致漏诊或误诊[15]。相关研究显示甲状腺功能情况的特异性指标TSH在亚洲妊娠期甲亢患者中的表达要显著高于欧洲妊娠期甲亢妇女，且前者甲亢出现时间因HCG亚型及遗传因素的作用而更早[16]。由于妊娠期甲状腺指标参考值与孕龄有密切的联系，故妊娠三期特异的参考值受到美国甲状腺协会推荐，即早期妊娠1～12周，中期妊娠13～27周，晚期妊娠28～40周。本实验的结果显示甲亢组各期的 T3、T4、FT3及 FT4水平均较健康组显著升高，TSH水平则显著降低，且随着孕期的进展甲亢组孕妇的 T3、T4、FT3及 FT4逐渐上升，TSH 水平则逐渐降低，表明通过对 T3、T4、FT3、FT4及 TSH 的联合检测可显著提高妊娠期甲亢诊断准确率，为临床治疗提供了重要的参考依据。

表1 各组患者体内甲状腺激素水平比较

综上所述，结合妊娠合并甲亢孕妇的妊娠不良结局发生率显著高于正常孕妇，表明联合检测甲状腺激素不仅可对妊娠期甲亢诊断具有重要作用，还为临床治疗及预防提供了重要的参考，对母体和胎儿健康意义重大。