湖北中医药大学中医临床学院 武汉 430061

升降散出自清代温疫派医家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》一书，由“白僵蚕(酒炒，二钱)、全蝉蜕(去土，一钱)、广姜黄(去皮，三钱)、川大黄（生，四钱）”组成，主治“表里三焦大热，其证不可名状者”，也被杨栗山称为治温疫十五病之总方[1]108-109。杨栗山本人认为升降散的君药为僵蚕，“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使”[1]108-109。后世医家也大多赞成此观点，而部分学者认为该方应以大黄为君药。笔者欲就升降散何者为君作粗浅探讨，以就正于同道。

1 君药的概念

关于君药的概念，学术观点纷呈。《素问·至真要大论》曰：“主病之谓君。”历版《方剂学》教材遵从了这一观点，认为君药是针对主病或主证起主要治疗作用的药物[2]。有以药量大小论君药的理论，如金代医家张元素[3]提出：“为君最多，臣次之，佐使又次之。”有依据药物的性味论君药的理论，如宋代《苏沈良方·论君药》云：“《药性论》乃以众药之和厚者定为君药，其次为臣为佐，有毒者多为使。”[4]笔者认为无论是以哪一种理论作为确立君药的依据，君药当就主要病机而言，也就是针对主要病机起治疗作用的药物。

2 升降散君药目前的主要认识

2.1 君药为僵蚕论 升降散在原书中用来治疗温热疫邪充斥三焦所致诸证，杨栗山[1]109-110在《伤寒瘟疫条辨》书中对本方所论：“僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿……能胜风除湿，清热解郁”“蝉气寒无毒……能祛风而胜湿；涤热而解毒。”僵蚕、蝉蜕合用，可宣郁透邪，升阳中之阳。《伤寒瘟疫条辨》书中还记载，“姜黄气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁”为佐[1]109-110，“大黄味苦，大寒无毒，上下通行”为使[1]109-110。姜黄、大黄行气通腑，合而降阴中之浊阴。

2.2 君药为大黄论 刘培民等[5]认为升降散的病机为火郁证，而君药为大黄的理由有：（1）大黄功专力宏，气味重浊，能苦寒直折、泻火解毒；（2）功能多端，能荡涤肠腑、泻下清上，还可凉血活血；（3）用量独大，居全方之首。

3 升降散君药辨析

主病之谓君。杨氏认为升降散方证的病机为阳热怫郁，内炽为火毒，充斥三焦，表里气机出入升降乖戾。所以出现壮热、头痛目眩、鼻干咽燥、口干口苦、烦渴引饮、胸膈胀满疼痛、便秘尿赤、舌红苔黄、脉数等症状。杨栗山秉承吴又可的学术思想，也主张“逐邪为第一要义”，其遵循《内经》中“火郁发之”的思想，取僵蚕、蝉蜕轻清升浮，宣郁化浊之功，因势利导，使郁热自内而外透散。同时僵蚕为血肉有情之品，和蝉蜕并用，能得天地清化之气，以涤除疫气、宣郁解毒、散结行经，二者能入气分，升阳中之阳。姜黄味辛苦寒，行气散郁、芳香辟秽。大黄苦寒，能泻热解毒、荡涤肠腑，使邪有下行之机，此二药气血并行，合而降阴中之浊阴，一升一降，使郁热从上下而解。这也是杨栗山本意之所在，后世大多对此无异议。

笔者认为升降散方证的病机除杨氏所论之外，还应重视“怫郁内炽”所引起的气机阻滞。温病是外感温热邪气侵入人体，导致脏腑气机逆乱，从而使气血津液功能失调，其中，气机升降出入失调，从而产生诸多病理变化，是病机的主要方面。升降散方证为内炽之火毒充斥三焦，气机阻滞，不仅可郁而化热，加重火热症状，还可产生风、湿、痰、瘀、燥屎等多种病理产物而使病证更为复杂，而且风、湿、痰、瘀、燥屎等作为继发的病理产物也可阻滞气机，使热毒难以外达而变化多端。所以，无论何种病因所引起的火郁证，都必经气机升降失常的病理过程，所以治疗重在调畅气机。杨栗山取僵蚕为君药，重在突出宣透少阳、清郁透热之意。而中焦脾胃为三焦气机升降的枢纽，痰湿、燥屎等病理产物结于胃肠，造成腑气不畅或不通，或脾胃本身由于热邪导致气机失调，热邪无外达之出路而加重病情。如蒲辅周所言：“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。”[6]故阳明胃肠在升降散方证中居于重要的地位。而杨氏之所以未用大队苦寒之品，就是因为此时为火郁，而不是火热，而大黄可走中下焦，泻热通腑，浊阴降而清阳升，则热邪透散更易。而杨氏未究导致气机郁滞之因，仅凸显僵蚕宣透少阳之功，未免偏颇。

以大黄为君药的观点，虽认为升降散方证为火郁证，但火郁的病位认识不清。其所认为的君药为大黄，病位偏于阳明胃肠，而按原书中所述，升降散病位应在少阳三焦，以少阳三焦郁热为主，阳明胃热证为其兼证；其次以大黄用量独大作为依据似有不妥，虽然君药确立的标准众说纷纭，但中医方剂中不以药量大小论君药者比比皆是。刘培民等[5]认为僵蚕功善熄风止痉，不能针对疫毒之邪起到力挽狂澜之功。而《药性赋》《本草蒙筌》《景岳全书》等古籍均记载僵蚕味咸、辛，气平，有升浮之性，不仅具熄风止痉之功，且有辛散透热和辟秽化浊之力。国医大师李士懋也认为僵蚕、蝉蜕轻清化浊，别的药则无此作用[7]。

虽然升降散为杨栗山所制方剂，但是从其君臣佐使的论述来看，其主要是遵从了《苏沈良方》中君药的理论，即“……乃以众药之和厚者定为君药，其次为臣为佐，有毒者多为使”[4]。在这一立方原则下，才有杨氏之君药为僵蚕论，笔者认为升降散君药当以病机而定，刘氏虽认为升降散方证为火郁证，但火郁的病位认识不清。由于病证的复杂性和病机的多样性，所以笔者认为升降散的君药具有动态性。

4 升降散君药的动态性

方随法出，方是法的具体体现，又法随证立，而证是反映疾病发展过程中的特征性本质，动态性是证的本质属性，由于病证的动态性和药物治疗作用的复杂性以及相互配合的协同性，决定了君药的动态性。君药的动态性正是中医整体恒动观在方剂学上的体现[8]。升降散君药之所以会有争议，是由于病机具有不确定性而造成的病理层次的不同，故升降散的君药也具有动态性。

4.1 少阳郁热为主证，兼见阳明证，以僵蚕为君 以少阳三焦郁热证为主，而兼见阳明证候，临床表现为心烦热、头痛目眩、身痛、鼻干咽燥、口干口苦，或出现瘙痒斑疹、大便秘结，则应以僵蚕为君药。以下列举张文选[9]著作中病案一则以佐证。

孙某，男，47岁。1974年5月21日就诊。患者自诉情志不顺畅、两胁胀闷作痛、胸闷、心情烦躁、恶寒肢冷、失眠多梦、大便干结不下、小便红赤、排尿有灼热感。舌红口干，两脉沉弦略数，病2个月余。证属木郁化火，治当调气机而开其郁、畅三焦以泄其火。处方：蝉蜕 6g，僵蚕 10g，柴胡 6g，香附 10g，姜黄 6g，豆豉10g，山栀6g。2剂后诸证减轻，再服2剂痊愈。

笔者按：本案因为情志不舒，肝气郁结，继而化火所致。除有明显少阳郁热症状之外，兼见阳明证候，由少阳证引起的阳明证，故治疗少阳证为主，以升降散为主方，僵蚕为君药，僵蚕、蝉蜕宣郁透热，柴胡疏肝解郁，香附、姜黄行气解郁，栀子、豆豉清宣郁热。全方共奏疏肝行气、宣郁透热之效。

4.2 阳明胃热证，兼见少阳郁热证，以大黄为君 由阳明燥屎内结造成的气机阻滞，继而化热充斥三焦内外，临床表现以脘腹疼痛，大便干结或几日未下，身热咽干等为主要表现，则应以大黄为君药。以下列举周阳阳等[10]研究中的病案一则以佐证。

卢某，女，30岁，2016年4月18日初诊。患者大便不通多年，曾服用润肠消导之品，仍效果欠佳。患者自诉平素性情急躁易怒、月经量少、经期乳房胀痛。舌红、苔白腻，脉弦细数。方用升降散加减：生大黄6g，蝉蜕 6g，僵蚕 10g，姜黄 6g，郁金 10g。7 剂，水煎，每天1剂，分早晚2次服。

4月25日复诊，大便已通，乳房胀痛较前减轻，舌红，苔白，脉弦数。守上方去大黄，加乌贼骨10g，茜草6g。7剂，水煎服，半个月后痊愈。

笔者按：本案为便秘，以阳明里热证候为甚，阳明燥屎内结，腑气不通，气机受阻，经脉循行不利，则乳房胀痛，气郁化火，则见烦躁、舌红、脉弦数。用升降散加减治疗，以大黄为君药，通腑泄热、直折火势，僵蚕、蝉衣清热透郁，郁金行气疏肝解郁，诸药合用，可使上下气机宣通。全方共奏泄热通腑、疏肝行气之效。

5 结语

升降散中杨栗山以僵蚕为君药，重在突出僵蚕宣透少阳、清郁透热，却未究气机郁滞之因实为中焦脾胃升降失常，从而往往忽略大黄的作用。以大黄为君药的观点，虽认为升降散方证为火郁证，但对火郁的病位认识不清。所谓君药，当就主要病机而言，须针对主要病机起主要治疗作用。由以上两则病案可见，病证表现不同，病机不同，所选取的君药也应不同。两例患者都以一派热象炽盛为主，但前者以少阳证为主，重在宣郁透热，故以僵蚕为君药；后一则以阳明证为主，如下焦不通、气机阻滞，恐热邪始终稽留体内，当用“釜底抽薪”之法，上下气机宣通，则热邪易散，故以大黄为君药。所以，升降散的君药具有动态性，应根据不同病机及不同的病理层次而灵活选择。