傅丹旦何若苹（指导）

1.绍兴市人民医院 浙江，绍兴 312000 2.浙江中医药大学附属第三医院

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD），是妇科常见疾病之一，多见于青年女性。剧烈的疼痛、恶心、呕吐等症常常严重影响患者的身心、工作及生活。2000年全国抽样调查报道：痛经的发生率为56.05%[1]，且仍处于上升趋势。近年来许多对高校女大学生的研究调查结果显示：女大学生中原发性痛经的发生率为60.50%[2]，77.7%[3]。有些长期严重的痛经会导致经血逆流，还可增加子宫内膜异位症、子宫腺肌症的发生率[4]。目前西医主要是对症治疗，包括非甾体消炎药、激素避孕药、钙通道阻滞剂等[5]，但临床不良反应较多。因此，选用传统中医药来治疗该病被越来越多的女性患者所认同。吾师何若苹主任中医师，系国医大师何任教授学术经验继承人，全国第五、六批老中医药专家学术经验继承指导老师，浙江省名中医，浙江中医药大学传承型博士生导师，行医30余载，对中医妇科相关疾病具有丰富的临床经验，而对于原发性痛经中医药治疗更是有其独特的见解。吾跟随侍诊，现将其经验总结如下并与同道共享。

1 病因病机

原发性痛经，中医称之为“经行腹痛”。古代由于极少宫腔手术，故诸多论述之痛经当属原发性居多。临床上一般认为痛经的发病与经期前后的女性特殊生理状态有关[6]。经期前后，血海由满盈而泄溢，气血由盛实而骤虚，因气血变化较平时显著，故疼痛易作。何师认为，此期重阳必阴，气血骤变，在这阴阳转化的特殊时期，若本身存在阴阳失调的基础则会在此时反应更突出，阴阳气血极不平衡而致腹痛。阴阳失调之根本，得从因而论，何师认为原发性痛经病因，以“寒”为主，病位以“肝”为要。

1.1 以“寒”为主，寒、瘀、虚互为因果 何师根据长期的临床实践，认为原发性痛经以本虚标实之证多见。而“寒邪”无论本虚、亦或标实，皆为主要的致病因素。《素问·调经论》中曰：“血气者喜温而恶寒，寒则泣而不能流。”故寒凝则血不流而成瘀滞。宋代《妇人大全良方·调经门》中记载，“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉”[7]25，“若经道不通，绕脐寒疝痛彻……此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛”。[7]27此言痛经多因寒凝所致。《金匮要略》所载的“温经汤”乃治经来腹痛的经典名方。《圣济总录·室女月水来腹痛》则对室女痛经的病因、病机及症状详述为：“室女月水来腹痛者，以天癸乍至，荣卫未和，心神不宁，间为寒气所客，其血与气两不流利，致令月水结搏于脐腹间，疞刺疼痛。”[8]说明虚夹寒气入侵常为痛经之因也。何师认为，女子二七，太冲脉盛，月事以时下。然月事虽行，肾气未盈满，肾阳当不足，虚寒则内生。又饮食生冷，或感寒之邪，客于胞宫胞脉，致内外皆寒。经血者阴水也，喜温而恶寒，寒则血涩而阻胞脉，寒性收引，气血凝滞不通，经脉拘挛而腹痛。然寒邪为主导，可夹虚，可夹瘀，虚寒腹痛往往以隐痛、缠绵不休为主，而寒瘀者可出现行经初期腹痛剧烈，经后即痛止。

1.2 治“肝”为要，肝、脾、肾三脏同调 何师认为，原发性痛经，若责之于脏，必“肝”首当其冲。《血证论·脏腑病机论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”[9]《临症指南医案》云：“因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。”[10]故肝之气机调节血液之通行。《傅青主女科》云:“夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”[11]素来女子以血为本，以气为用，肝藏血，肝血不足，胞脉不充，血不濡养，经脉不荣则痛。气为血之帅，气行则血行，肝主疏泄，调畅气机，肝气不舒则血郁滞，不通而痛也。经行之时，胞宫血满而溢，血行得畅，通则不痛。少腹乃厥阴之界，故疏达厥阴肝经，平调寒热阴阳乃治痛经之关键。然肝先受累，或肝木下克脾土，土木相争，土壅木郁而气逆；亦或肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，子病及母，肾水亏虚，则脾、肾皆可相兼为病。

2 治则治法

何师认为调和冲任阴阳平衡乃缓解经期腹痛之关键，临床治疗应散寒化瘀补虚，肝脾肾三脏同调，以“通”字立法，根据“寒”为主、“肝”为要，“温通”“疏通”，有所侧重，分期而论，标本同治。

2.1 寒者热之，温经散寒 《素问·至真要大论》曰：“寒者热之。”血寒者当温经散寒行滞。何师认为，经水温则下利，故行经宜“温通”之法，散寒除湿、温经通络、温阳化滞等可多法活用。同时根据寒、虚、瘀程度的轻重又将痛经细分多类。如素来阳气不足，胞宫虚冷，冲任皆寒者，临床常用胶艾四物汤加减温经暖宫；若多食生冷，寒邪侵袭致寒湿凝滞经脉者，可予温经汤加味；寒湿之邪上泛巅顶而行经出现恶心、呕吐、头痛诸证，常配伍吴茱萸汤化裁；至于寒瘀互结，寒邪与瘀血合而为病，可用少腹逐瘀汤、失笑散温经祛瘀；而寒邪日久，必郁而化热，瘀热互结者，可改用血府逐瘀汤合金铃子散加味。何师强调：痛经在“寒者热之”的基础上，宜顺其气血，勿令壅滞，活血利水亦不可废。

2.2 滞者通之，调肝散郁 傅青主治疗行经前后腹痛，重在宣郁疏肝，平调肝气[12]。何师也认为，行经宜“疏通”肝之气机，肝之脏体阴而用阳，故调肝之法亦多样化，疏肝、泻肝、清肝、柔肝、养肝、补肝等多法辨证用之。同时根据肝、脾、肾受累程度之不同将痛经再作分类。如肝气不舒，经水不利，腹痛时作时止，临床上常用加味四物汤疏肝养血活血，补肝血而通肝郁；若肝郁化火，经前腹痛剧烈，则可用金铃子散泄肝通经；至于肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运者，可予当归芍药散、逍遥散；再如下焦寒湿阻滞，挟肝经气滞冲气上逆致呕泛，可用吴茱萸汤、顺经汤；此外肝肾之气不足，腹痛绵绵不休者，可予胶艾汤加味。何师临床喜用肝经之药：香附、乌药、青皮、元胡、川楝子、佛手、玫瑰花等，走肝络通肝气而止痛。

2.3 分期而论，标本同治 《丹溪心法·妇人篇》中言“经候过而作痛者，乃虚中有热，所以作疼；经水将来作疼者，血实也，一云气滞……临行时，腰疼腹痛，乃是郁滞，有瘀血……”[13]，明代《景岳全书·妇人规·经期腹痛》则提出“经行腹痛，证有虚实”[14]843，并详述“实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减。虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚”[14]844，可见古代医家认识到不同时期的痛经，其病机特点均有区别。何师治疗原发性痛经注重分期论治。如经前腹痛者，因血当下未下，郁滞不行，乃肝郁气滞不舒，当调畅肝经气机，令其通而不痛，可予逍遥散或当归芍药散加减。如经候过而作痛，乃血虚肝燥、风木克土也，宜四物汤合四君子汤或圣愈汤服之。经期腹痛则辨证治之，虽谓寒凝、肝郁为痛经之主因，但经血下行时疼痛，多有血瘀，故“活血”乃治行经腹痛第一要义。

至于经净以后，何师认为，虽气血渐复痛自止，但“治病必求于本”，若病因未除，素体状况未改善，则月经再临之际疼痛仍会反复，故非经期当调理冲任气血、辨证求因治本。经过之后，胞脉空虚，阴血不足，滋阴养血为主。经间期，阴精化生阳气。经前期，阳渐长，在养血之中稍补其阳，以期行经之前气血旺盛。总之，治痛经亦可遵叶氏之旨“血虚者养之，血热者凉之，血瘀者通之，气滞者疏之，气弱者补之”[10]。何师治疗痛经，着重调理冲任气血，以养血为主，以血药立方。

3 用药特色

何师临床用药，精挑细选，精益求精。在治疗痛经的遣方用药上，注重循经取药，肝经药尤为多见。经下多血块寒瘀互结腹痛剧者，可予乳香、没药，化瘀消肿定痛，蒲黄、五灵脂活血化瘀，生蒲黄量大可活血止痛通经利水，蒲黄炭量小则止血不留瘀；肝经循行至胁肋部及小腹胀满疼痛，可予元胡、川楝子泻肝热行气止痛，一温一寒，疏通肝络调畅气机；腹痛隐隐喜温喜按者，乌药、木香温下焦暖肝肾以理气止痛；喜用香附一味，寒热腹痛均可。至于寒湿之邪阻滞腹痛，老师喜用沉香粬，沉香粬乃以沉香为主的多种理气化湿药通过发酵等多种工艺后合成的复合制剂，走下焦温肾，理气化滞通络。里寒内盛阳虚之人腹冷痛，当予吴茱萸、桂枝、干姜辛温之品暖中焦散寒邪而止腹痛。何师也偶用疏风理血之品如防风、炒荆芥疏肝、畅气、止痛，夹有湿邪者风药还能渗湿。

4 病案分析

蔡某某，女，23岁，2015年1月18日初诊。痛经，自初潮起经行腹痛，伴腰痠，少腹、手足发冷，痛甚呕泛。今汛适行，腹痛，舌淡红苔薄，脉细弦。西医诊断：原发性痛经。中医诊断为经行腹痛，治宜理气活血、温经暖宫。处方：炙桂枝10g，吴茱萸6g，川芎12g，当归 12g，白芍 20g，丹皮 10g，姜半夏 10g，炙甘草 10g，红枣 15g，党参 30g，丹参 30g，乌药 9g，制香附 12g，赤芍10g。7剂，1日1剂，分两次温服。2015年1月26日复诊，腹痛较前明显减轻，稍有恶心但是不剧，经已止，治当疏肝调经暖宫。原方去乌药、赤芍，加生山楂30g、麦冬12g、阿胶珠9g。继续调理善后。

按：《四圣心源·妇人解》云：“经行腹痛，肝气郁塞而刑脾也……是以腹痛。中气不足，胃气上逆，则见恶心呕吐之证。”[15]患者经行腹痛，手足发冷，甚则呕泛，为寒湿内蕴，肝寒气逆上泛所致。选用《金匮要略》之温经汤加减，旨在温经散寒、养血祛瘀、兼益气和胃。患者经行之际，须因势利导，故原方去阿胶、麦冬之滋腻养阴之品，去干姜之辛温守而不走，同时配伍乌药、香附暖肝疏肝之品。《本草求真》谓：“乌药治凡一切病之属于气逆，而见胸腹不快者，与香附同为一类。”[16]两药相合，暖肝则降寒浊，疏肝则顺肝气，肝气得舒，则经血下行得畅。再佐以赤芍主邪气腹痛[17]，一味丹参，功同四物，祛瘀生新，则经行痛去而复温养气血也。复诊加阿胶、麦冬滋阴养血补血，生山楂疏肝散瘀。

5 结语

何师认为，对于原发性痛经的辨治，首先应立足于辨清寒热虚实，脏腑络属。从八纲而言，以“寒”为主，寒、瘀、虚互为因果；从脏腑而论，治“肝”为要，肝、脾、肾三脏同调。有是证，立是法，用是方，故遣方用药皆源于辨证。同时，何师强调行经前后与非经期的分期而治。经期不忘活血，亦不止于活血，温经调肝乃治本之道，且应注意标本分别而治，痛时急则治标，痛后当从本论。何若苹临床治疗原发性痛经的经验值得推广。