赵宇栋单兆伟李秀源汤佳崯谭唱

1.江苏省中医院 南京 210046 2.南京中医药大学

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是临床上最常见的一种功能性胃肠病,其病因和发病机制至今尚未明确。根据主要临床表现，以餐后饱胀不适、早饱为主症者应属于中医“痞满”的范畴；以上腹痛、上腹烧灼感为主症者应属于中医“胃痛”范畴。胃痛病名首见于《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”东汉时期张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》首先提出痞：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞。”金元时代李杲《兰室秘藏·诸腹胀大皆属于热论》对胀、满、痞有详细论述，如“实证多热胀、虚证多寒胀”“太阴所至为中满，太阴所至为蓄满”“心下痞闷，多年不愈用消痞丸；忧思气郁结于中脘，心下痞满不思饮食，宜木香化滞汤”[1]，对后世治疗起到指导作用。单兆伟教授，第四、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，行医50余载，在治疗脾胃病方面有丰富的经验及独到的见解。笔者跟师多载，获益良多。

1 中虚气滞渐贯始终，刚柔并济终复升降

《景岳全书·痞满》：“痞者，痛塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痛满一证，大有疑辨，则在虚实二字。”[2]气虚乃是言其常，气滞则是言其变，中虚气滞渐贯始终。若患者本身体质虚弱，多食胀满，则中气亏虚；若患者体质尚可，饮食无节，则有别于中虚之胀满，此为脾胃气机升降痞阻，则生瞋胀。《周易·噬嗑卦》云：“噬嗑而亨，刚柔分，动而明，雷电合而章。”[3]刚柔并济，则生克制化有序，可维持事物的动态平衡和发展。《吴医汇讲》指出：“治脾胃之法，莫精于升降。”[4]单师认为功能性消化不良患者易出现升降失序的症状，治疗应刚柔并济，其具有补而不滞、温而不燥、滋而不腻等优点，对于脾胃病病人长期应用中药治疗具有指导意义。

单师在临床治疗过程中认为应注意以下几点：（1）掌握证治规律，刚柔并济，复调升降。若患者出现痞痛，口干舌燥，舌红无苔，大便偏溏或时有腹泻，单纯滋阴则加重腹泻便溏之症，应拟东垣升阳除湿之意，使气机有序，而痞满消除。（2）根据病症掌握方药选择，用药既不可克伐太过，又应适度通利。若患者痞胀不适、饮食不节、大便秘结、舌红少津，临床上可选用增液承气汤，大黄、芒硝荡涤积热，软坚化结；加用麻子仁、杏仁、白蜜刚柔并济泻痞。（3）功能性消化不良患者多肝胆不舒，酌用百合花、佛手花，可起疏肝理气之功；加用子类药物，如莱菔子消食除胀、决明子利水通便，花类药与子类药并用，起疏流清源之意。

2 通腑活血调阴阳，温清并用化湿浊

《临证指南医案·胃脘痛》说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”[5]《证治准绳》曰：“阴阳不交为痞，上下不通为满。”[6]单师指出痞满多为气病，但胃痛病机复杂，病久气血兼病，调气以和血，调血以和气，正如《医学正传·心痛》云：“夫通则不痛，理也。”[7]2但通之法，单师认为各有不同，对于胃气不降之胃脘痞满，呃逆不止，食欲不佳，舌苔白腻，脉象弦细而数者，单师临床常选用枳壳、木香等理气止痛药物；若疼痛连胁者，可酌加制香附、延胡索；若患者胃痛日久，胃镜下呈粘膜充血或糜烂样改变，可酌加丹参改善胃黏膜血流。另单师嘱患者加用三七粉护膜，有助于受损胃黏膜的修复，改善临床症状。

《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患。又痞同湿滞，惟宜上下分消其气，如果有内实之症，庶可疏导。”[8]《素问·至真要大论》中：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”单师认为，功能性消化不良患者因外感寒湿或饮食生冷，戕及脾胃中焦，若脾胃阳气微弱，湿浊内生，饮流胃肠则心下痞。单师认为治当温阳化饮，清润降胃，温清并用，则脾胃自强，正如《医权初编》云：“脾胃一强，则饮食自倍，精血日旺，阳生而阴亦长矣。”[9]单师在临床治疗中善用药对如下：（1）黄连配干姜：黄连苦寒清热燥湿，清热消痞，干姜辛热温中，两者相伍温清并用，恢复中焦气机健运。（2）黄芩配白术：黄芩味苦性寒，清热燥湿，白术甘温味厚，正如《本草汇言》言：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药；脾虚不健术能补之；胃虚不拿术能助之。”[10]黄芩与白术配伍温清并用，健脾和胃而安中土。（3）枳实配厚朴：枳实味苦，性微寒，治湿滞伤中，理气祛湿，厚朴味苦辛温燥，降中有升，除满散结，温可燥湿。二者相伍，去有形实满，散无形湿满，温清并用化湿浊，复中焦气机升降。

3 疏肝和胃消积滞，怡情阅性畅条达

《医学正传·胃院痛》说：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎炼，复餐寒凉生冷……妨碍升降，故胃院疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”[7]34《丹溪手镜·痞》：“有湿土乘心下，为虚满，若大便秘结，能食，厚朴枳实主之。若大便利，芍药、陈皮主之。有食积痰滞，痞膈胸中，宜消导之。”[11]功能性消化不良患者多因饮食失节造成，湿腐内阻，食滞内停，见痞满、呕恶、纳呆等症[12]。单师认为此时应行气导滞，和胃消积，使脾胃运化功能恢复，纳运相成。在临床治疗中单师善用药对如下：（1）白术配伍枳实：即为枳术丸，方中白术为君，重在健脾益气，以助脾之运化，枳实为臣，行气消痞又能消导积食。白术用量重于枳实一倍，寓消于补之中。（2）苏叶配伍仙鹤草：苏叶，辛温能散，用于治疗胸膈不利，气郁结而中满痞塞，《日华子本草》曰其：“补中益气。治心腹胀满，止霍乱转筋，开胃下食。”[13]仙鹤草，《本草纲目拾遗》所载：“消宿食，散中满，下气。”[14]既能健胃补虚，又能清热活血，消痞满。两者相伍，疗效更佳。（3）合欢花配伍莱菔子：功能性消化不良患者多有气郁食积表现，加以合欢花疏肝理气，莱菔子消食和胃，肝脾同调，助升清之机更妙。

百病皆生于气。《医学求是·血证求原论》云：“肝气不升则克脾土，胆气不升则克胃土。”[15]《医学衷中参西录·论胃气不降治法》更认为：“胆胃上逆，土木奎迫，此痞满胀痛之由。”[16]。脾胃同居中州，升清降浊之功责之于肝胆升发之力；若肝胆之气郁滞，则横逆犯脾胃中焦，以致气机升降失常，不通而痛。《类证治裁·痞满论治》云：“暴怒伤肝，气逆而痞。”[17]单师指出，功能性消化不良是一种多因素所导致的疾病，在临床治疗过程中，患者因病情反复，自我感觉痛苦，但旁人无法体会，紧张焦虑心情不得缓解，单纯治疗脾胃之证，效果不显，此时若酌加疏肝理气和胃之品，并对患者进行心里疏导与语言安慰，并嘱患者摄生养性得宜，保持良好的心理状态，往往事半功倍[18]。

4 病案举隅

患者刑某某，女，52岁，因情志不畅，反复胃脘疼痛及胃胀不适于2013年5月29日就诊。患者查胃镜示：轻度慢性浅表性胃炎，HP阴性；病理示：（窦小）浅表黏膜慢性炎症，（窦大）轻度慢性炎症，HP阴性（2013年5月29日）；B超：肝胆胰脾未见明显异常。刻下：患者胃脘疼痛连及两胁，胃脘饱胀不适，不欲饮食，食后加重，咽中如有炙脔，大便不调，小便黄，舌淡胖，苔薄黄，脉细弦。情志不畅，肝胃不和，治当疏和兼施，拟理气和胃方加减。处方：醋柴胡5g，枳实10g，炒白芍15g，炒白术10g，合欢皮10g，百合15g，佛手10g，莱菔子10g。嘱其一剂药煎煮4次，温润以后分次口服，少食多餐，调畅情绪。服14剂，诸症好转。随访至今，未再复发。

按：本例患者因情绪不佳，出现反复胃脘疼痛及胀满不适，气机阻遏中焦，见胸脘痞闷，不通则痛，见胃脘疼痛；胃镜检查示慢性浅表性胃炎，故可诊断为功能性消化不良。单老抓住肝郁犯胃，肝胃不和，脾胃气机失调为主要病机，选用理气和胃方进行治疗。理气和胃方是单师从事脾胃病临床研究的经验方，以中医理论为指导，用以治疗功能性消化不良之气滞胀满疼痛具有良好疗效。方中柴胡、枳实行气除满消胀且柴胡有升清之用；炒白芍配伍炒白术柔肝养肝，益气健脾；佛手、百合、合欢皮舒肝理气，行气化滞；莱菔子消滞化积。纵观全方，可谓标本兼治，则诸症自除。

5 体会

功能性消化不良是一种多因素影响形成的疾病，其病机内有中虚气滞，脾胃气机升降失常；外有七情所伤及饮食失节久成痞痛。单师结合多年临床经验，主张在顾护脾胃气机的基础上，方药力求精简平和，并强调心理疏导，嘱患者牢记“坦之、淡之”，在临床治疗中，倡导怡情悦性，摄生养性，平衡饮食，取得良好效果。另单师指出，因功能性消化不良为排除性疾病诊断，部分功能性消化不良患者查出胃排空延迟，与胃轻瘫部分症状重叠，故其诊断存在不完整性和不确定性，单纯依靠症状无法区分功能性和器质性疾病，故临床尤须注意镜检结果，HP感染及钡餐检测，辅助中医治疗，不能偏颇。单师尊重经典，旁汲各家，师古而不泥古的精神，继承和发扬孟河医学治疗特色，随拨随应，确得其本，在诊疗功能性消化不良方面具有深远影响，值得总结、借鉴并推广。